ФАРМАТЕК »Остеопороз у практиці лікаря-ендокринолога: сучасні методи лікування

Остеопороз (ОП) найбільш часто встречающеесяметаболіческое захворювання кісткової системи, при развітіікоторого в першу чергу страдаетпрочность кісткової тканини, зменшується її маса, що призводить до хрупкостікостей і переломів при незначних травмах. В основі виникнення будь-якої форми ОП лежить дісбалансмежду процесами руйнування старойі утворення нової кістки. Справа втому, що в кістковій тканині ці процеси відбуваються протягом всієї жізнічеловека, але залежно від віку вони протікають з різною швидкістю і спрямованістю. Так, до 20 25 років відбувається набір максимальної маси кістки (пік кісткової маси), і у здорової дитини та подросткапроцесси костеобразования переважають над руйнуванням (або резорбцией, розсмоктуванням) старої кістки. С25 до 45 50 років у жінок і до 50 55У чоловіків швидкості костеобразованіяі кісткової резорбції приблизно однакові і відповідають періоду т. Н. плато. З віку настання менопаузи у жінок і приблизно з 60 65лет у чоловіків кісткове розсмоктування випереджає процеси костеобразованіяі відбувається природна возрастнаяубиль кісткової тканини. Всі ці процеси перебувають під жорстким контролембольшінства виробляються в організмі гормонів, їх посередників системних ростових факторів, а також місцевих факторів, вирабативаемихсамімі кістковими клітинами. Поетомупочті всі захворювання ендокріннойсістеми, що супроводжуються надмірною або недостатньою продукцією гормонів, призводять до нарушеніюобменних процесів в кістковій тканині, можуть ставати причиною розвитку ОП та його ускладнень переломовкостей. Найчастіше ендокринологи займаються діагностикою, профілактикою та лікуванням ОП, що є проявом або ускладненням тих чиінших ендокринних захворювань, т. Е. Вторинного ОП. Серед причин вторинного ОП хвороби ендокринної системи займають одне з перших місць. Найбільш поширеною ендокринною патологією вважаються хвороби щитовидної залози (ЩЗ). З точкизрения виникнення ОП істотним фактором ризику визнається підвищення функції ЩЗ при дифузному або вузловому токсичному зобі. Показано, що у жінок, які перенесли тиреотоксикоз, особливо длітельнонераспознанний чи погано лікувався, в літньому віці значно частіше мають місце переломи шейкібедра. Трийодтиронин (Т3) впливає нафункцію остеобластів безпосередньо через тиреоїдні рецептори-, ана остеокласти через стимуляцію цитокінів, залучених до остеокластогенез. Тироксин (Т4) є прогормоном для Т3 і володіє в 100 разменьшей афінності до ядернимрецепторам тиреоїдних гормонів. Регулятор діяльності ЩЗ тиреотропний гормон (ТТГ) необхідний длярозвитку залози і продукції гормонів, але його внетіреоідние еффектидо останнього часу були невідомі. Нещодавно проведені експериментальні роботи на жівотнихі культурах кісткових клітин людини виявили експресію рецептора до ТТГ на остеобластах і остеокластах. Досліди на культурах кісткових клетокмишей показали, що ТТГ має безпосередній вплив якна остеобласти, так і на остеокласти, в результаті чого подавляетсядіфференціровка остеокластів і остеобластів з їхніх попередників. Відзначено, що у мишей, лішеннихрецептора до тиреоїдних гормонів, порушувалися ріст кісток і мінералізація кісткової тканини без нарушенійремоделірованія. Клінічне значення ізмененіяуровня ТТГ для кісткової тканини залишається спірним. Існує ряд досліджень, присвячених виявленіюфакторов ризику ОП, в яких оцінювався вплив зниженого рівня ТТГ на мінеральну щільність кістки (МПК) і переломи у жінок в менопаузі. Зокрема, при аналізі результатів лабораторних тестів крупногоісследованія по переломів (Fracture Intervention Trial FIT), що включив 15316 жінок в постменопаузі (55 80 років), виявлено, що у пацієнток зі зниженим рівнем ТТГ (враховувався як ТТГ <0,1 м од / л, так іпогранічно низький ттг <0,5 м од / л) мпк в шийці стегна і мпк за програмою все тіло були значимо нижче, ніж при нормальному вмісті ттг. серед захворювань щз найбільш часто зустрічаються вузлові вола та аутоімунного тиреоїдиту зі зниженням функції щз, при которихчасто призначаються тиреоїдні гормони. як виявилося, тривалий (понад 10 років) прийом цих препаратів у дозах, які перевищують 100 мкг (т4), підвищує ризик розвитку оп, особливо у женщінв постменопаузі. тому таким хворим необхідно проводити профілактику оп поряд з призначенням тиреоїдних препаратів. у нашому центрі була проведена робота, посвященнаядіфференцірованной оцінці впливу субклінічного тиреотоксикозу (рівень ттг нижче нижньої межі референсних значень при нормальних значеннях вільних т3 і т4) на кістковий метаболізм і мпк в зависимостиот етіології захворювання. були обстежені 89 жінок в постменопаузі, ізкоторих 22 не мали порушень функції щз і склали групу контролю, а у решти був діагностований субклінічний гіпертиреоз різної етіології (хвороба грейвса, узловойтоксіческій зоб, супрессивная тиреоидная терапії після тіреоідектомііпо приводу раку щз). було показано, що жінки в постменопаузі сендогенним субклиническим тиреотоксикозом мають статистично значимо більш низькі показники мпк в порівнянні з групою контролю. найбільш виражене зниження мпкнаблюдалось в дистальних і проксимальних відділах кортикальної кістки. мпк у хворих, получавшіхсупрессівную терапію тироксином, не відрізнялася від такої в групі контролю. рівень маркерів кісткоутворення і кісткової резорбції був статистично значимо вище у женщінв постменопаузі з субклініческімтіреотоксікозом, ніж у групі контролю. виразність зміни маркерів кісткового метаболізму і мпку жінок в менопаузі зі зниженим рівнем ттг залежала від етіологіітіреотоксікоза. таким чином, субклінічний ендогенний тиреотоксикоз у жінок в постменопаузі можнавіднести до факторів ризику оп і вважати показанням до проведення остеоденсітометріі аксіальних і периферичних відділів скелета. другим за поширеністю, нонаіболее небезпечним за своїми наслідками серед ендокринних захворювань є цукровий діабет (цд). коли сд розвивається в дитячому ілімолодом віці (цд типу 1; сд1), вего основі лежить абсолютна недостатність інсуліну, гормону, необхідного і для розвитку кісток. у связіс цим більшість таких больнихподвержени оп, особливо при зниженні у них функції нирок, що вимагає ранньої профілактики та своєчасного лікування оп при сд. раньшесчіталі, що при цд типу 2 (цд2), коли у пацієнтів багато інсуліну, але він погано усваевается тканинами, оп виникає рідко. велике значення патогенезі оп при сд обох типів надають глікірованія колагену, а також схильності до падінь через порушення зору, полінейропатії, ангіопатії судин нижніх кінцівок. останні дослідження свідчать про більш високій частоті остеопоротичних переломів як при сд1 (відношення ризиків=6,00), так іпрі цд2 (відношення ризиків=1,77). важливим фактором ризику розвитку оп у будь-якому віці як у жінок, таки у чоловіків є недолік вироблення статевих гормонів. показано, що при т. зв. идиопатическом оп у чоловіків в 40 60% випадків находятгіпогонадізм. хоча діагностикою илечение багатьох форм гіпогонадізмазанімаются і гінекологи, і урологи, ключовою фігурою у веденні цих захворювань і профілактиці оп прийнятий є ендокринолог. основнимвідом лікування гіпогонадизму і пов'язаного з ним оп визнають правільноподобранную замісну терапію статевими гормонами та їх аналогами. проте у ряді випадків при тяжелихформах оп, викликаних недостатністю статевих гормонів, для відновлення обміну в кістковій тканіпріходітся додатково назначатьдругіе кошти. найбільш важкі форми оп вендокрінологіі зустрічаються пріізбиточной продукції наднирковими глюкокортикоїдів (хвороба, ілісіндром, іценко кушинга). при етойпатологіі швидко розвиваються переломи тіл хребців, ребер, зменшується ріст, турбують сильні болі в спині і ребрах. схожа картина спостерігається у пацієнтів з глюкокортікоїдним оп, що виникають при лікуванні гормонамінадпочечніков різних захворювань, що зустрічаються в практиці ревматолога, пульмонолога, гематолога, гастроентеролога та лікарів ряду інших спеціальностей. особливість оп пріболезні іценко кушинга полягає вте, що при успішному лікуванні захворювання спостерігається восстановленіекостной тканини і нові переломи вжене виникають. слід зазначити, що при підготовці до основного леченіюдля поліпшення клінічного стану пацієнта застосовується шірокійспектр антиостеопоротических препаратів, в т. ч. назальний спрей кальцитоніну (міакальцик), який швидко ліквідує кісткові болі і підвищує рухову активність. важкий варіант остеопатії розвивається і при гиперпаратиреозе, який може виявлятися тільки ураженням кісток з різними патологічними переломаміілі поєднанням кісткової патології поразкою нирок (нирковокам'яна хвороба), шлунково-кишкового тракту. особливість цього захворювання різке порушення обміну кальцію і фосфору, викликане підвищенням вироблення паратиреоїдного гормону околощітовіднимі залозами. в останні роки гиперпаратиреоз виявляється значно частіше, ніж раніше, більш часто розпізнаються його неважкі форми. в даний час вважається, що первинний гіперпаратиреоз третій за поширеністю ендокринне захворювання після патології щз і сд. це пов'язано з більш частим дослідженням кальцію в крові, особливо у пацієнтів з підозрою на оп. якщо раніше майже 95% пацієнтів з встановленим первинним гиперпаратиреозом оперували у зв'язку з вираженими кістковими та вісцеральними проявами, то сьогодні за кордоном в 80% випадків діагностують асимптомні і м'які форми. останні проявляються остеопенией і, як правило, вимагають консервативного антіостеопоротіческой лікування. за даними нашого центру, в останні 5 років до 65% випадків первинного гіперпаратиреозу представлені м'якими і асимптомной формами. можливості ранньої діагностики різних форм оп істотно зросли у зв'язку з широким впровадженням в клінічну практику остеоденсітометріі вимірювання щільності кісткової тканини. однак для уточнення причини оп і вибору правильного лікування необхідні біохімічні та гормональні дослідження. одним з простих, але важливих методів з'ясування природи оп вважають біохімічне дослідження крові з обов'язковим визначенням кальцію, фосфору, активності лужної фосфатази, визначення виділення кальцію з добовою сечею. далі фахівець, зокрема ендокринолог, при необхідності може призначити інші методи обстеження. дуже часто можна почути таку фразу: у вас нормальний кальцій в крові, ви не маєте потребу в лікуванні або профілактиці оп. це невірно, т. к. визначення в крові та сечі рівня кальцію і фосфору необхідно для з'ясування причин оп, його диференціальної діагностики з іншими захворюваннями кісткової тканини, але не для встановлення діагнозу оп або остеопенії. ендокринолог в своїй практиці використовує весь арсенал засобів для лікування та профілактики оп, володіє методами як гормональної, так і негормональной терапії первинної та вторинної його форм. адже первинний (постменопаузальний і сенільний) оп, також є наслідком гормонального дефіциту або порушень фосфорно-кальцієвого обміну на тлі недостатності вітаміну d. для профілактики будь-якого виду оп, в т. ч. ендокринного, в першу чергу рекомендується здоровий, раціональний спосіб життя з достатнім споживанням білка, кальцію, вітаміну d, по можливості з регулярними заняттями фізкультурою і виключенням шкідливих звичок. дуже важливим фактором профілактики оп при наявності хронічних ендокринних захворювань є їх максимальна компенсація з використанням адекватних доз лікарських препаратів. серед медикаментозних методів профілактики оп на першому місці стоять препарати кальцію і вітамін d. однак ці кошти не придатні для лікування вже розвиненого оп. залежно від вираженості оп, наявності його ускладнень і супутніх захворювань тільки фахівець призначає лікувальні антіостепоротіческіе препарати. за свідченнями ендокринологи використовують всі препарати, зареєстровані в росії для лікування оп. фармакотерапія оп передбачає вирішення наступних завдань: 1. запобігання нових переломовкостей, що досягається уповільненням або припиненням втрати маси кісткової тканини, поліпшенням якості кістки і підвищенням її міцності; нормалізацією порушених процесів кісткового ремоделірованія.2. поліпшення якості життя пацієнта, розширення його рухової активності, максимальне відновлення здатності до самообслуговування при клінічно вираженому оп.3. зручність прийому препарату і, відповідно, підвищення прихильності до лікування. критеріями вибору лікарського препарату для лікування оп є ефективність, безпеку і комфортність його застосування. всі кошти патогенетичної терапії та профілактики оп по переважному механізму дії можна умовно розділити на три групи: 1. переважно пригнічують кісткову резорбцію селективні модулятори естрогенних рецепторів (смер), кальцитоніну, бісфосфонати.2. стимулюючі костеобразование терипаратид (1 34 паратгормон). 3. багатоплановість дії активні метаболіти вітаміну d, стронцію ранелат. ідеальний препарат для лікування оп повинен сприяти поповненню значних втрат кісткової маси і тим самим попереджувати переломи кісток, позитивно впливати як на трабекулярние, так і на кортикальні кісткові структури, володіти мінімальною токсичністю, діяти тільки на кісткову тканину. в якості критеріїв оцінки ефективності лікування практичному лікарю доступні лише сурогатні показники, зокрема надбавка мпк при двухенергетіческой рентгенівської денситометрії та динаміка маркерів кісткового обміну залежно від механізму дії препарату. практичний досвід показав, що не завжди велика надбавка мпк призводить до зниження ризику остеопоротичних переломів, наприклад, при застосуванні фторидів. тому в багатоцентрових сліпих плацебо-контрольованих рандомізованих дослідженнях з великою статистичної потужністю, що тривали не менше трьох років, оцінювалася здатність препарату знижувати ризик переломів поряд з його впливом на сурогатні критерії. дані про ефективність сучасних антіостепоротіческіх препаратів, отримані в рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях, представлені на табл. 1. таблиця 1. дані по ефективності різних препаратів для профілактики і лікування постменопаузального оп. слід звернути увагу на некоректність порівняння ефективності препаратів на підставі досліджень, проведених з різними критеріями включення в різний час. проте, згідно російським клінічним рекомендаціям з оп, антіостеопоротіческой препарати підрозділяються на засоби першої і другої ліній терапії. також виділяються кошти профілактики оп (табл. 2). слід зазначити, що кожен препарат має свої особливості з погляду механізму дії, а також додаткові корисні і небажані ефекти. найбільш часто в країнах західної європи та північної америки для лікування встановленого оп призначаються бісфосфонати в силу їх вивченості, тривалого досвіду застосування, великий доказової бази по антіпереломной активності (табл. 1), розмаїття способів (всередину, внутрішньовенно) і кратності (щоденно, 1 раз на тиждень, 1 раз на місяць, 1 раз на 3 місяці, 1 раз на рік) введення в організм. бісфосфонати здатні вибірково зв'язуватися з кістковим мінералом, що забезпечує їм значну перевагу в лікуванні захворювань кісткової тканини. основна клеткамішень для впливу бісфосфонатів остеокласт. під час кісткової резорбції створюється кисле середовище, що значно збільшує дисоціацію бісфосфонатів з гідроксіаппатіта. остеокласт захоплює бісфосфонатів (найбільш ймовірно з кальцієм і кістковим матриксом), а потім азотвмісний бісфосфонатів блокує фермент фарнезілпірофосфатсінтазу, що призводить до погіршення функції остеокластів, зменшенню руйнування кістки і подальшого апоптозу остеокластів. крім того, є дані про здатність бісфосфонатів збільшувати виживання остеоцити і попереджати втрати кісткової тканини у жінок в постменопаузі. серед недавно зареєстрованих засобів для лікування оп великий інтерес викликає стронцію ранелат препарат з доведеною ефективністю щодо зниження ризику переломів. однак точний механізм дії цього препарату ще належить встановити. існує припущення, що стронцію ранелат роз'єднує кістковий обмін, кілька придушуючи кісткове руйнування і стимулюючи костеобразование. це різноспрямований дію переконливо доведено в експерименті. так, у дослідженні brenan і співавт.