Лікування і профілактика остеопорозу. Актуальні проблеми остеопорозу. Частина VII

В. І. Струков Профілактика остеопорозу Профілактика: первинна в групах ризику; вторинна попередження переломів: фізична активність гімнастика, ізометричні вправи, плавання; правильне харчування високий вміст білка, кальцію, вітаміну D, молочниепродукти, низький вміст фосфатів, кухонної солі, клітковини; усунення факторів ризику ОП куріння, алкоголю, кофеїну (більше 4 чашок в день), важких навантажень; зниження ризику чинників падіння переломів корекція порушень зору, виключення седатации; прийом препаратів кальцій і вітамін D (особливо в холодну пору року). Оскільки остеопороз значною мірою є педіатричним детермінованим захворюванням, то його профілактику можна розділити на 3 етапи: I етап. Досягнення якомога вищої пікової кісткової маси у дітей та підлітків до 20 річного віку. Основне значення мають наступні заходи спрямовані на усунення різних факторів негативно впливають на моделювання і ремоделювання кісткової тканини: Широке охоплення природного вигодовування дітей до року; Раціон харчування з включенням продуктів багатих солями кальцію; Активний спосіб життя; Достатнє перебування на свіжому повітрі (УФО); Специфічна профілактика рахіту по розширеним показаннями. Призначення вітаміну D (профілактичні курси) всім дітям в період інтенсивного витягнення, особливо в пубертатному періоді. II Етап. Збереження досягнутого до 20 років максимуму МЩКТ в зрілому віці до настання менопаузи, усунення модельованих факторів ризику остеопорозу: Збалансоване харчування з достатнім надходження солей Са, вітамінів; Постійні фізичні навантаження; Здоровий спосіб життя; Обмеження алкоголю і алкоголь містять продуктів (особливо пива); Виняток куріння; Зниження захворюваності шлунково-кишкового тракту, нирок, печінки; Зниження ендокринних захворювань; мінімізація ятрогенних причин ОП. III Етап. Утримання максимуму пікової кісткової маси у осіб старше 50-65 років, особливо в період пост менопаузи. Рання діагностика остеопорозу та груп ризику по кістковим переломів. Усунення факторів ризику падінь. Дотримання положень п. II. Проведення з пацієнтами освітніх програм. За розширеним показаннями проведення замісної гормональної терапії. Профілактика падінь Захист проксимального відділу стегна за допомогою протектора і т. Д Усунення больового синдрому, розширення рухової активності, поліпшення якості життя. В даний час для профілактики і патогенетичного лікування остеопорозу використовуються різноманітні лікарські засоби. Їх умовно можна поділити на три групи: Препарати, що пригнічують резорбцію кісткової тканини: естрогенні гормони (Девина, дівігель, дівітрен, естрофем, Климов, клімонорм, тиболон та ін.), Кальцитонін, бісфосфонати (алендронат, клодронат, Акласта. Та ін.) , препарати кальцію, вітамін D (кальциферол, холекальциферол), активні метаболіти вітаміну D (кальцитріол, альфакальцідол), тіазидні діуретики, осеїн гідроксиапатит, анаболічні стероїди (оксандролон, нандролон, станозол,), Препарати, що збільшують кісткову масу: похідні фтору (фторид натрію , монофлюрофосфат), анаболічні стероїди, іпріфловони, осеїн гідроксиапатит, пептид (1-34) ПТГ, простагландин Е2, гомін зростання. паратгормон Засоби, що впливають на обидва ці процеси: вітамін D: холекальциферол (D3), ергокальциферол (D2), активні метаболіти вітаміну D: кальцитриол, альфадол (оксидевит, альфа Dз-ТЕВА); поєднання кальцію і вітаміну D. Широко використовується як моно, так і комбінована терапія препаратами зазначених груп (Ідеос, кальцій Dз НИКОМЕД, альфадол кальцію, карбонат кальцію, цитрат кальцію та ін). Усунення больового синдрому парацетамол, НПЗЗ, феброфід та ін. Лікування остеопорозу Вибір препарату визначають: швидкість зниження МПК; наявність супутніх захворювань; індивідуальна непереносимість; можливість моніторингу; вартість. Ефективність лікування визначають: динаміка денситометрии через 6 12 місяців; динаміка біохімічних маркерів через 3 місяці. Хто повинен отримувати лікування? Жінки в постменопаузальному періоді і чоловіки старше 50 років: Якщо у пацієнтів в шийці стегна або хребті - по Т шкалою значення? -2,5 СО. Пацієнтів з низькою кістковою масою (Т шкалі між -1 і 2,5 СО і з 10 річним ризиком перелому шийки стегна? 3% або остеопоротичних переломів з імовірністю? 20% за алгоритмом ВООЗ. Для лікування вже розвиненого остеопорозу та попередження виникнення нових переломів використовується весь арсенал сучасних медикаментозних засобів у вигляді як моно-, так і комбінованої терапії. Слід підкреслити, що в даний час основним критерієм ефективності ліки при лікуванні остеопорозу є зниження частоти нових переломів кісток при 3-5-річному спостереженні і збільшення МПК, яке визначається за допомогою кісткових рентгенівських денситометрів, нормалізація маркерів кісткового метаболізму. Загальні механізми дії антірезорбтівних агентів щодо зменшення ризику переломів спрямовані на зниження кісткової резорбції і підвищення утворення нової кістки. При цьому зберігається або підвищується кількість кісткової маси, підвищується МПК, знижується підвищений обмін, знижується кортикальная порозность, підтримується життєздатність остеоцитів. Лікування сприяє збереженню трабекул і зниження механічного стресу. Вважають, що підвищення МПК в хребті на 8% або стегні на 5% знижує ризик переломів хребців приблизно на 50%, нехребетних переломів на 35%. Ряд препаратів не дає високого приросту МПК, хоча знижує частоту переломів. Вважають, що антірезорбтівной ліки, які не підвищують або мало підвищують МПК, разом з тим знижують ризик переломів приблизно на 20-25%, ймовірно, за рахунок зменшення резорбції. Патогенетична терапія остеопорозу включає препарати, що уповільнюють кісткову резорбцію: бісфосфонати, кальцитоніну (миакальцик), селективні модулятори естрогенних рецепторів (СМЕР), естрогени; медикаменти, переважно підсилюють кісткоутворення: ПТГ, фториди, анаболічні стероїди, андрогени, солі стронцію, гормон росту); засоби, що надають багатосторонню дію на кісткову тканину (вітамін D і його активні метаболіти, остеогенон, Беніваленская Л. І., Лесняк О. М., 2005р). Бісфосфонати Згідно з рекомендаціями американської асоціації по остеопорозу, в даний час першу позицію в лікуванні остеопорозу займають бісфосфонати - єдині препарати з доведеною ефективністю в зниженні переломів, особливо глюкокортикоидной етіології. У Росії зареєстровано препарати алендронат (фосамакс), який відноситься до азотовмісних бісфосфонатів. Алендронат (фосамакс) Мета профілактики і лікування остеопорозу - забезпечити приріст маси кістки, знизити частоту і ризик переломів, поліпшити якість кістки. Алендронат показав високу ефективність: МПК підвищилася в усіх областях у виміри - від 5,4% в шийці стегна до 13,7% у хребті (рівень доказовості А), частота переломів у хребті достовірно знизилася на 47%, в стегні - на 51- 56%, в передпліччя - на 8%, прогресування деформацій хребців зменшувалася у 64% у хворих (рівень доказовості А). У дослідженні взяло участь 1258 жінок в постменопаузі з остеопорозом. Порівнювалися групи пацієнтів, що приймали 70 мг алендронату 1 раз на тиждень, з щоденним прийомом 10 мг. Приріст МПК склав 6,8 і 7,4% відповідно в хребті, 4,1 і 4,3% в стегні (Л. І. Беневоленская, О. М. Лесняк, 2005р). Фосамакс (алендронат) призначають по 70 мг 1 раз на тиждень або по 10 мг щодня тривало, протягом 3-5 років, особливо при важкому остеопорозі у пацієнтів з переломами. Точна тривалість терапії не визначена. Алендронат слід приймати за 30 хв до їди або і через 2 години після сніданку, запиваючи простою водою (повний стакан), зберігаючи вертикальне положення тіла протягом 30 хвилин після прийому для кращого проходження таблетки через стравохід. Алендронат показав значний приріст МПК і зменшення частоти переломів хребців у чоловіків з остеопорозом, а також гарні результати при лікуванні глюкокортикоидного остеопорозу. Фосамакс використовуватися в комбінації з іншими препаратами гормональної замісної терапії, ПТГ, вітаміном D (500МЕ) і його активними метаболітами, препаратами кальцію (1000мг). Акласта (ACLASTA®). Золедронова кислота. Фірма Новартіс Штейн АГ Швейцарія. Розчин для інфузій 100 мл у поліетиленовому флаконі. 1 флакон містить 5,0 мг золедронової кислоти безводної. Показання. Постменопаузальний остеопороз (для зниження ризику переломів стегнової кістки, хребців і невертебральних переломів, для збільшення мінеральної щільності кістки); Лікування кісткової хвороби Педжета. Дози і спосіб застосування. В / венне ведення препарату за допомогою клапанної інфузійної системи, що забезпечує постійну швидкість інфузій, протягом не менше 15 хв.! Для лікування постменопаузального остеопорозу рекомендована доза Акласти становить 5 мг (вміст одного флакона препарату 100 мл розчину) внутрішньовенно 1 раз на рік. Для лікування хвороби Педжета рекомендується доза Акласти становить 5 мг (вміст одного флакона 100 мл розчину) одноразово. У пацієнтів з кліренсом креатиніну г 30 мл / хв не потребують корекції дози препарату. Протипоказання. Підвищена чутливість до золедронової кислоти або до будь-якого іншого БІСФОСФОНАТІВ. Важкі порушення мінерального обміну, включаючи гипокальциемию. Вагітність, період годування груддю. Діти та підлітки до 18 років (т. К безпеку та ефективність застосування Акласти у даної категорії хворих не вивчалися). Акласту не рекомендується застосовувати у пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок (кліренс креатиніну <30 мл / хв). запобіжні заходи перед застосуванням акласти слід визначити рівень креатиніну сироватки крові. перед введенням, а також після інфузій препарату слід забезпечити адекватну гідратацію організму хворого. це особливо важливо для хворих, які отримують терапію діуретиками, а також для пацієнтів віком старше 65 років). при наявності гіпокальціємії перед початком терапії акласти необхідно провести лікування адекватними дозами кальцію і вітаміну d. також слід провести терапію інших наявних порушень мінерального обміну (наприклад, пов'язаних з порушенням функції паращитовидних залоз, зниженням всмоктування кальцію в кишечнику). лікарю слід забезпечити регулярне спостереження за даною категорією хворих. при застосуванні бісфосфонатів, включаючи акласту, зрідка можуть відзначатися виражені болі в кістках, суглобах і м'язах, в ряді випадків супроводжуватися обмеженням рухливості. золедронова кислота є діючою речовиною як акласти, так і зомети (препарату для лікування онкологічних пацієнтів). при необхідності проведення стоматологічних маніпуляцій пацієнт повинен поінформувати стоматолога про терапію препаратом. слід дотримуватися обережності при одночасному застосуванні акласти з препаратами, які здатні впливати на функцію нирок (наприклад, аміноглікозидами або діуретиками, що викликають дегідратацію). побічна дія всі небажані явища зазвичай помірні і мають тимчасовий характер: підвищення температури тіла, головний біль, запаморочення, нудота, блювання, діарея, міалгія, артралгія, біль у кістках, біль у спині і кінцівках, грипоподібний синдром. при хворобі педжета: озноб, підвищена стомлюваність, астенія, біль, загальне нездужання, тремтіння, гіпокальціємія, головний біль, тремтіння. іноді: загальмованість (при хворобі педжета), парестезії, сонливість, тремор, непритомність, порушення смаку, диспепсія, біль у животі, відчуття сухості в роті, езофагіт, набряк суглобів, анорексія, кон'юнктивіт, біль в очах, увеїт, висип, транзиторне підвищення рівня креатиніну в плазмі крові, периферичні набряки і спрага. при внутрішньовенному введенні бісфосфонатів, включаючи золедронова кислоту, відзначалися випадки порушення функції нирок, почервоніння і набряклість шкіри і / або біль у місці введення. випадки розвитку остеонекроза (найбільш часто щелепи) мали місце в основному в онкологічних пацієнтів, які отримують лікування бісфосфонатами, включаючи золедронова кислоту, після екстракції зуба чи інших стоматологічних маніпуляцій. в одному клінічному дослідженні акласти у пацієнток з постменопаузального остеопорозу відзначено невелике підвищення частоти розвитку фібриляції передсердь. ризедронат (актонель) призначається в дозі 2, з5 або 5мг одночасно з 1000мг кальцію і 500 мо вітаміну d на протязі 1 - 3 років щодня, достовірно знижує частоту переломів від 30 до 40%. у росії практично не застосовується. ксідіфон (калій-натрієва сіль 1-гідроксіетіліден-1,1-бісфосфоновой кислоти) застосовується в росії для лікування остеопорозу. випускається у вигляді 20% розчину, перед вживанням розводять дистильованою водою до 2% розчину. застосовують по 5-10 мг / кг маси тіла, 2-місячними курсами, з 1-місячною перервою, протягом 1 року. вказується на його здатність покращувати мпк, у тому числі тіл хребців. відсутні дані про зниження ризику виникнення переломів. кальцитонин - гормон паращитовидних залоз, складається з 32 амінокислот, володіє виряженних гипокальциемическим і гіпофосфатемічному дією за рахунок пригнічення активності остеокластів і знижує резорбцію кісткової тканини. кальцитонин відноситься до препаратів другої черги, який підвищує мінеральну щільність кісток, проте його здатність знижувати частоту кісткових переломів не доведена. кальцитонин застосовується парентерально (підшкірно, внутрішньом'язово) або у вигляді назального спрея. інтразональні введення миокальцика переважно, оскільки кальцитонін добре всмоктується в кров через слизову носа і має менше побічних ефектів. частіше використовується кальцитонін лосося, який в 30 -40 разів сильніше біологічної дії людського. найчастіше застосовують кальцитонін лосося по 100ме в ін'єкціях і по 200 мо назально курсами по 2-3 місяці з такими ж перервами. сприяє підвищенню мінеральної щільності в хребті і стегні, знижує інтенсивність больового синдрому, пов'язаного з компресійними переломами тіл хребців. основні показання для кальцитоніну є постменопаузальний остеопороз, для профілактики стероїдного остеопорозу, для лікування больового синдрому при компресійних переломах хребців. терапію кальцитонином необхідно проводити в комбінації з препаратами кальцію (500 1000 мг / добу) і вітаміном d (400-800 мо / добу). можливі побічні ефекти у вигляді анафілаксії рідко при парентеральному введенні. при назальном тривалому введенні явища подразнення слизової оболонки у 20 - 30% випадків застосування. рідше можуть бути малі носові кровотечі (15%), виразки слизової носа. у більшості випадків ці побічні реакції виражені в легкого ступеня і не вимагають відміни препарату. естрогени, гестагени їх гомологи і антагоністи фармакологічна дія естрогенну, ингибирующее кісткову резорбцію. селективний модулятор естрогенових рецепторів. діє як агоніст на нерепродуктивного тканини, як антагоніст на репродуктивні. вибірково атакує естрогенчувствітельних мембрани, бере участь у регуляції експресії генів. збільшує концентрацію глобулінів, що зв'язують статеві гормони, тироксин, кортикостероїди, з одночасним наростанням їх загального вмісту в крові. нормалізує процеси кісткової резорбції в постменопаузном періоді, підвищує масу кісткової тканини, знижує втрати кальцію через сечовидільну систему. зменшує загальний холестерин, холестерин лпвщ, фібриноген сироватки і збільшує субфракцій лпвщ-с2. бівалос (стронцію ранелат) препарат, що впливає на метаболізм кісткової тканини. у дослідженнях in vitro показано, що стронцію ранелат стимулює формування кістки, підвищує мінеральну щільність кісток, застосовують при постменопаузном остеопорозі, дозування добова доза 2 г. курс лікування бівалос тривалий. клінічні дослідження щодо впливу стронцію ранелату на кісткову тканину були розпочаті в 1991 р стронцій (ср) - двовалентний катіон займає 15-е місце по частоті в земній корі. ср, застосовуваний в медичних цілях, містить 2 атома стабільного стронцію пов'язаних з ранелової (органічної) кислотою. на підставі іссдованій було доведено, що ср володіє спрямованим дією на кісткову тканину: стимулює кісткоутворюючі і пригнічує кісткову резорбцію. точний механізм деййствія ср невідомий. висловлюються гіпотези, що ср реалізує свої ефекти через кальцій-чутливий рецептор або якийсь інший катіон- чутливий рецептор; впливає на систему rank / rankl і вироблення факторів росту, що залежать від простагландину е2. теоретичний розрахунок елімінації стронцію з кісткової тканини показав, що перша швидка фаза виведення (період напіввиведення 41 день) змінюється фазою повільного виведення з періодом напіввиведення до року. друга фаза виведення стронцію стимулюється вітаміл d і пригнічується бисфосфонатами. використання стронцію ранелату (ср) для лікування постменопаузального остеопорозу дослідження, присвячені відпрацюванню дозування препарату, показали, що мінімальна терапевтична доза стронцію ранелату 1 г / день приводить до достовірного збільшення мпк поперекових хребців на 5,83% (2,4%) при перерахунку на атоми стронцію), шийки стегна на 4,78%, і всього стегна на 4,68 (3,21%) за 2 роки лікування. побічні ефекти. . лікування. алергічна реакція.