жовчнокам'яна хвороба симптоми лікування

 Анатомія і фізіологія жовчного міхура Жовчний міхур - порожнистий орган, грушоподібної форми. Проектується жовчний міхур приблизно посередині правої подреберной дуги. Довжина жовчного міхура від 5 до 14 сантиметрів, а місткість 30-70 мілілітрів. В міхурі розрізняють дно, тіло і шийку. Стінка жовчного міхура складається із слизової, м'язової, і сполучнотканинної оболонок. Слизова складається з епітелію і різних залізистих клітин. М'язова оболонка складається з гладких м'язових волокон. У шийки слизова і м'язова оболонки формують сфінктер, який запобігає вихід жовчі в невідповідний час. Шийка міхура триває в міхуровопротока, який потім зливається із загальним печінковим протокою і утворює загальну жовчну протоку. Жовчний міхур знаходиться на нижній поверхні печінки так, що широкий кінець міхура (дно), дещо виходить за нижній край печінки. Функція жовчного міхура це накопичення, концентрація жовчі і виділення жовчі по необхідності. Печінка виробляє жовч і через непотрібність, жовч накопичується в жовчному міхурі. Потрапляючи в міхур жовч, концентрується шляхом всмоктування надлишку води і мікроелементів епітелієм міхура. Секреція жовчі відбувається після прийому їжі. М'язовий шар міхура скорочується, підвищуючи тиск у жовчному міхурі до 200-300 мм. водяного стовпа. Під дією тиску відбувається розслаблення сфінктера, і жовч поступає в міхуровопротока. Потім жовч потрапляє в загальний жовчний протік, що відкривається в дванадцятипалу кишку. Роль жовчі у травленні Жовч у дванадцятипалій кишці створює необхідні умови для активності ферментів знаходяться в підшлунковій соку. Жовч розчиняє жири, що сприяє подальшому всмоктування цих жирів. Жовч бере участь у процесі всмоктуванні вітамінів D, E, K, A в тонкому кишечнику. Також жовч стимулює секрецію підшлункового соку. Причини розвитку хронічного калькульозного холециститу Основна причина появи калькульозногохолециститу це утворення каменів. Існують безліч факторів, які призводять до утворення каменів у жовчному міхурі. Ці фактори поділяються на: постійні (ті на які вплинути не можна) і ті які можна змінити. Незмінні фактори: Пол. Найчастіше хворіють жінки через прийом протизаплідних засобів, пологів (естрогени, які підвищені під час вагітності - збільшують всмоктування холестеролу з кишечника і його рясного виділення з жовчю). Вік. Особи віком від 50 до 60 років частіше страждають холециститом. Генетичні чинники. До них відносяться - сімейна схильність, різні вроджені аномалії жовчного міхура. Етнічний фактор. Найбільше число випадків холециститу спостерігається в індіанців, які проживають на південному заході США і у японців. Фактори, на які можна вплинути. Харчування. Підвищене вживання тваринних жирів і солодощів, а також голод і швидка втрата ваги може стати причиною холециститу. Ожиріння. У крові і жовчі підвищується кількість холестерину, що веде до утворення каменів Захворювання шлунково-кишкового тракту. Хвороба Крона, резекція (видалення) частини тонкого кишечника Медикаментозні препарати. Естрогени, протизаплідні засоби, діуретики (сечогінні препарати) - підвищують ризик захворювання холециститом. Гіподинамія (нерухомий, сидячий спосіб життя) Знижений тонус м'язів жовчного міхура Інфекції Як формуються камені? Камені бувають з холестеролу, з жовчних пігментів і змішані. Процес утворення каменів з холестеролу можна розділити на 2 фази: Перша фаза - порушення в жовчі співвідношення холестеролу і розчинників (жовчних кислот, фосфоліпідів). У цій фазі відбувається збільшення кількості холестеролу і зниження кількості жовчних кислот. Підвищення холестеролу відбувається через порушення роботи різних ферментів. - Зниження активності гідроксилази (впливає на зниження холестерину) - зниження активності ацетил трансферази (перетворює холестерол в інші речовини) - підвищений розщеплення жирів з жирового шару організму (підвищує кількість холестерину в крові). Зниження жирних кислот відбувається з наступних причин. - Порушення синтезу жирних кислот в печінці - Підвищене виділення жовчних кислот з організму (порушення всмоктування жирних кислот у кишечнику) - Порушення внутрішньопечінкової циркуляції Друга фаза - жовч насичена холестеролом формує стаз жовчі (застій жовчі в міхурі), потім відбувається процес кристалізації - утворюючи кристали моногідрату холестеролу. Ці кристали злипаються і утворюють камені, різної величини і складу. Камені, що складаються з холестеролу, можуть бути поодинокі або множинні, зазвичай круглої або овальної форми. Колір цих каменів жовто-зелений. Розміри каменів варіюють від 1міліметра до 3-4 сантиметрів. Камені з жовчних пігментів утворюються внаслідок збільшення кількості незв'язаного водонерозчинного білірубіну. Ці камені складаються з різних полімерів білірубіну і солей кальцію. Пігментні камені зазвичай маленького розміру до 10 міліметрів. Зазвичай бувають по кілька штук в міхурі. Камені ці чорного або сірого кольору. Найчастіше (80-82% випадків) зустрічаються змішані камені. Вони складаються з холестеролу, білірубіну і солей кальцію. За кількістю камені завжди множинні, жовто-коричневого кольору. Клінічні стадії жовчнокам'яної хвороби 1. Стадія порушення фізико-хімічних властивостей жовчі. У цій стадії відсутні клінічні симптоми. Діагноз можна поставити лише по дослідженню жовчі. У жовчі знаходять «сніжинки» холестеролу (кристали). Біохімічний аналіз жовчі показує збільшення концентрації холестеролу і зниження кількості жовчних кислот. 2. Латентна стадія. У цій стадії відсутні, які або скарги у пацієнта. У жовчному міхурі вже присутні камені. Діагноз можна поставити за допомогою УЗД. 3. Стадія появи симптомів захворювання. - Жовчна колька є дуже сильною, приступообразную і гострий біль, яка триває від 2 до 6 годин, іноді й більше. Напади болю зазвичай з'являються ввечері або вночі. Біль знаходиться в правому підребер'ї і поширюється в праву лопатку і праву шийну область. З'являється біль найчастіше після рясної, жирної їжі або після великого фізичного навантаження. Продукти після прийому, яких може з'явитися біль: Яйця Сливки Алкоголь Тістечка Газовані напої Інші симптоми захворювання: Підвищене потовиділення Озноб Підвищення температури тіла до 38 градусів за Цельсієм Нудота Блювота з вмістом жовчі, яка не приносить полегшення 4. Стадія розвитку ускладнень На цій стадії розвиваються такі ускладнення як: Гострий холецистит - це захворювання вимагає негайного хірургічного втручання. Водянка жовчного міхура. Відбувається закупорка протоки міхура каменем або звуження до повної закупорки протоки. Вихід жовчі з міхура припиняється. Жовч з міхура всмоктується через стінки, а в його просвіт виділяється серозно-слизовий секрет. Поступово накопичуючись, секрет, розтягує стінки жовчного міхура іноді до величезних розмірів. Перфорація або розрив жовчного міхура веде до розвитку біліарного перитоніту (запалення очеревини). Печінковий абсцес. Обмежене скупчення гною в печінці. Абсцес утворюється після руйнування ділянки печінки. Симптоми: висока температура до 40 градусів, інтоксикація, збільшення печінки. Це захворювання лікується тільки хірургічно. Рак жовчного міхура. Хронічний калькульозний холецистит у багато разів підвищує ризик захворювання раком. Діагностика жовчнокам'яної хвороби У випадку вище згаданих симптомів слід звернутися до лікаря гастроентеролога або терапевта. Бесіда у лікаря Доктор запитає вас про ваших скаргах. Виявить причини захворювання. Особливо докладно зупиниться на харчуванні (після прийому, яких продуктів вам погано?). Далі внесе всі дані в медичну карту і потім приступить до огляду. Огляд Огляд завжди починається з візуального обстеження пацієнта. Якщо пацієнт в момент огляду скаржиться на сильний біль, тоді обличчя його буде висловлювати страждання. Пацієнт буде знаходитися в лежачому стані із зігнутими і приведеними до живота ногами. Це позиція вимушена (зменшує біль). Також хочеться відзначити дуже важлива ознака, при перевороті пацієнта на лівий бік, біль посилюється. Пальпація (промацування живота) При поверхневій пальпації визначається метеоризм (здуття) живота. Так само визначається підвищена чутливість у правому підребер'ї. Можливо напруга м'язів в області живота. При глибокій пальпації можна визначити збільшений жовчний міхур (в нормі жовчний міхур не прощупується). Також при глибокій пальпації визначаються специфічні симптоми. 1. Симптом Мерфі - поява болю під час вдиху в момент промацування правого підребер'я. 2. Симптом Ортнера - поява болю в правому підребер'ї, при простукуванні (перкусії) по правій реберної дузі. УЗД печінки і жовчного міхура На ультросонографіі добре визначається присутності каменів у жовчному міхурі. Ознаки присутності каменів на УЗД: 1. Присутність твердих структур в жовчному міхурі 2. Мобільність (пересування) каменів 3. Ультросонографіческій гіпоехогенний (на зображенні видно як білий проміжок) слід нижче каменю 4. Потовщення стінок жовчного міхура більше 4 міліметрів Рентген черевної порожнини Добре видно камені, до складу яких входять солі кальцію Холецистографія - дослідження з використанням контрасту для кращої візуалізації жовчного міхура. Комп'ютерна томографія - проводиться при діагностиці холециститу та інших захворювань Ендоскопічна холангиопанкреатография - використовується для визначення місця знаходження каменя в загальному жовчному протоці. Перебіг хронічного калькульозного холециститу Бессимптомная форма холециститу протікає довгий час. З моменту визначення каменів у жовчному міхурі протягом 5-6 років тільки у 10-20% пацієнтів починають з'являтися симптоми (скарги). Поява будь-яких ускладнень говорить про несприятливий перебіг захворювання. До того ж багато ускладнення лікуються тільки хірургічно. Лікування жовчнокам'яної хвороби Етапи лікування: 1. Запобігання руху каменів і пов'язаних з цим ускладнень 2. літолітіческая (подрібнення каменів) терапія 3. Лікування метаболічних (обмінних) порушень У безсимптомною стадії хронічного холециститу головним методом лікування є дієта. Дієта при жовчнокам'яній хворобі Прийом їжі має бути дробовим, невеликими порціями 5-6 разів на день. Температура їжі повинна бути - якщо холодні страви то не нижче 15 градусів, а якщо гарячі страви, то не вище 62 градусів Цельсія. Заборонені продукти: - алкогольні напої - бобові, в будь-якому вигляді приготування - молочні продукти з підвищеною жирністю (вершки, жирне молоко) - будь-які смажені страви - м'ясо з жирних сортів (гусак, качка, свинина, баранина), сало - жирна риба, солона , копчена риба, ікра - будь-які види консервів - гриби - свіжий хліб (особливо гарячий хліб), грінки - спеції, прянощі, солоності, мариновані продукти - кава, шоколад, какао, міцний чай - солоні, тверді і жирні види сиру Продукти, рекомендовані для вживання: - хліб рекомендується вживати в підсушеною формі. Хліб повинен бути випечений з борошна 2 сорту. - Сири можна вживати, але нежирні - овочі слід вживати у відварному, запеченому вигляді (картопля, морква). Допускається вживання мелкорубленой капусти, стиглих огірків, помідорів. Зелена цибуля, петрушка використовувати, як додавання в блюда - м'ясо з не жирний сортів (яловичина, телятина, кролик), а також (курятина і індичка без шкіри). М'ясо слід вживати у вареному або запеченому вигляді. Також рекомендується використовувати м'ясо в рубаною вигляді (котлети) - рекомендується вживати страви з різних круп (гречка, вівсянка) - дозволені вермішель і макарони - Солодкі стиглі фрукти і ягоди, а також різні джеми і варення - Напої: не міцний чай, не кислі соки , різні муси, компоти - вершкове масло (30 грам) в страви - дозволяється нежирні види риби (судак, тріска, щука, лящ, окунь, хек). Рибу рекомендується, використовувати у відварному вигляді, у вигляді котлет, холодцю - можна використовувати незбиране молоко. Також можна додавати молоко в різні каші. Дозволені не кислий сир, некислі знежирені йогурти Ефективне лікування холециститу, коли присутні симптоми можливе тільки в умовах стаціонару! Медикаментозне лікування жовчної коліки (больового симптому) Зазвичай лікування починають з М-холіноблокаторів (для зниження спазму) - атропін (0.1% -1мілілітр внутрішньом'язово) або платіфілін - 2% -1 мілілітр внутрішньом'язово Якщо холіноблокатори не допомагають, застосовують спазмолітики: Папаверин 2% - 2 мілілітра внутрішньом'язово або Дротаверин (Ношпа) 2% -2 мілілітра. Як знеболюючих застосовують Баралгин 5 мілілітрів внутрішньом'язово або Пенталгін теж 5 мілілітрів. У випадку дуже сильних болів застосовують Промедол 2% - 1 мл. Медикаментозне розчинення каменів Умови при яких ефект від лікування буде максимальним: 1. камені, що містять холестерин 2. за розміром менше 5 міліметрів 3. вік каменів не більше 3 років 4. відсутність ожиріння Застосовують такі препарати як Урсофальк або урсосан - 8-13 мг на кілограм маси тіла на добу. Курс лікування слід продовжувати протягом від 6 місяців до 2 років. Метод прямого руйнування каменів Метод заснований на прямому введенні в жовчний міхур сильного розчинника каменів. Екстрокорпоральная ударно-хвильова літотрипсія - дроблення каменів за допомогою енергії ударних хвиль створюваних поза тілом людини. Цей метод здійснюється за допомогою різних апаратів, які виробляють різні види хвиль. Наприклад, хвилі створювані лазером, електромагнітної установкою, установкою виробляє ультразвук. Будь-який з апаратів встановлюється в проекції жовчного міхура, потім хвилі з різних джерел впливають на камені і вони подрібнюються до дрібних кристалів. Потім ці кристали безперешкодно виділяються разом з жовчю в дванадцятипалу кишку. Цей метод використовується, коли камінці не більше 1 сантиметра і коли жовчний міхур ще функціонує. В інших випадках при присутності симптомів холециститу рекомендують хірургічну операцію з видалення жовчного міхура. Хірургічне видалення жовчного міхура Існує два основних види холецистектомії (видалення жовчного міхура) 1. Стандартна холіцістектомія 2. Лапароскопічна холіцістектомія Перший вид використовується вже давно. Стандартний метод заснований на порожнинної операції (при відкритій черевній порожнині). Останнім часом він все рідше використовується через часті післяопераційних ускладнень. Лапароскопічний метод заснований на використанні апарату лапароскопа. Цей апарат складається з декількох частин: - відео камери з великою збільшувальною здатністю - різні види інструментів Переваги 2 методи над першим: 1. Для лапароскопічної опрераціі не потрібно великих розрізів. Розрізи робляться в декількох місцях і дуже невеликі. 2. Шви косметичні, тому їх практично не видно 3. Працездатність відновлюється в 3 рази швидше 4. Кількість ускладнень в десятки разів менше Профілактика жовчнокам'яної хвороби Первинна профілактика - полягає в запобіганні появи каменів. Основним методом профілактики є заняття спортом, дієта, виключення вживання алкоголю, виключення куріння, схуднення в разі присутності надмірної ваги. Вторинна профілактика полягає у запобіганні ускладнень. Основний метод профілактики це ефективне лікування хронічного холециститу описане вище.