Гострий біль у попереково-крижової області: обстеження і лікування з позицій доказової медицини. Російський Медичний Журнал - Портал «Біль»

Гострий біль у попереково-крижової області: обстеження і лікування з позицій доказової медицини Подчуфарова Є. В. Під болем у попереково-крижової області мається на увазі біль у спині, що локалізується нижче краю реберної дуги і вище сідничної складки. Вона може віддавати в ногу. Біль тривалістю менше 6 тижнів вважається гострою, від 6 до 12 тижнів підгострій і більше 12 тижнів хронічною. Більшість сучасних клінічних рекомендацій пропонують об'єднувати підходи до обстеження та лікування пацієнтів з гострою і підгострій болем у попереково-крижової області, незважаючи на кілька різний прогноз за даних станах. У таблиці 1 наведена частота повернення пацієнтів до праці в залежності від тривалості інвалідизації (обмеження повсякденної активності), пов'язаної з болем у спині. При аналізі первинної обращаемости до лікарів загальної практики з приводу гострого болю в попереково-крижової області вертеброгенні (прямо чи опосередковано пов'язані із зміною хребта і околопозвоночних структур) причини виявляються у 97% пацієнтів. При цьому компресійна радикулопатія попереково-крижових корінців виявляється в 4%, а неврологічні ускладнення поперекового стенозу в 3% випадків. Нерідко виявляються компресійні переломи тіл хребців, пов'язані з остеопорозом (4% звернень), і спондилолістез (2% випадків). У переважній більшості випадків гострий біль у спині має скелетно-м'язова походження, а точний джерело больовий імпульсації при рутинному клінічному обстеженні в ряді випадків виявити не вдається. Показано, що микротравматизация і розтягнення м'яза при виконанні «непідготовленого» руху є причиною болю у переважної більшості пацієнтів (> 70% випадків). Дискогенна біль і біль, пов'язаний з дисфункцією дугоотростчатих (фасеточних) суглобів, відзначається у 10% пацієнтів з гострим болем у спині. У цих випадках для уточнення діагнозу потрібне проведення дискографії (КТ-дискографії) і діагностичних блокад суглобів розчином місцевого анестетика відповідно. Біль, пов'язаний із зазначеними вище причинами, в англомовній літературі прийнято позначати терміном «mechanical low back pain». У тих випадках, коли мова йде про ВЕРТЕБРОГЕННІ больових синдромах без ознак ураження попереково-крижових корінців і специфічних змін хребта (спондилолістез, остеопороз), нерідко застосовується термін «неспецифічний біль у ділянці нирок», що відображає, з одного боку, доброякісність стану, з іншого трудність точно локалізувати джерело болю без додаткових інвазивних методів дообстеження, застосування яких у випадках гострого болю в спині не є виправданим. Основними «серйозними» вертеброгенними причинами болю в спині, які відзначаються у 1% пацієнтів, є пухлини хребта (0,7% випадків), запальні та інфекційні його поразки (0,3 і 0,01% випадків відповідно). Невертеброгенние, пов'язані з соматичною патологією, болі в спині зустрічаються у 2% пацієнтів і обумовлені захворюваннями органів тазу (простатит, ендометріоз і т. Д.), Заочеревинного простору (аневризма аорти, нефролітіаз, пієлонефрит) та черевної порожнини (панкреатит, холецистит, виразкова хвороба 12-палої кишки) <6,7>. Діагностичний пошук у випадках гострого болю в спині, згідно сучасним клінічним рекомендаціям, доцільно проводити між: «серйозною патологією» вертеброгенного і невертеброгенную походження (компресія кінського хвоста, травматичне, пухлинне, запальне і інфекційне ураження хребта, остеопороз і захворювання внутрішніх органів); компресійної радикулопатією попереково-крижових корінців і доброякісної скелетно-м'язової («неспецифічної») болем у спині. За ступенем доказовості діагностичні методи, що застосовуються при гострого болю в попереково-крижової області, можуть бути розділені на 4 ступені: є відтворювані дані (систематичні огляди) численних якісних досліджень (наприклад, незалежне сліпе порівняння пацієнтів, кожен з яких піддавався обстеженню як за допомогою найкращого з відомих у даний час, так і досліджуваного методів); маються відтворювані дані (систематичні огляди) багатьох менш якісних досліджень («стандартна» методика недостатньо об'єктивна, не всім пацієнтам виконувалися обидві діагностичні процедури і т. д.); є дані одного діагностичного дослідження (високого або низької якості) або суперечливі результати (дані систематичних оглядів) багатьох досліджень; немає доказової бази. Складання систематичного огляду на увазі застосування наукової методики, що обмежує помилки до систематичного об'єднанню, воно необхідне для критичної оцінки і синтезу всіх істотних досліджень на певну тему. Для проведення виправданого з позиції доказової медицини діагностичного алгоритму в рамках зазначеного «діагностичного трикутника» необхідно керуватися вже добре відомими анамнестическими та клінічними маркерами «серйозної патології». До них належать відсутність зв'язку болю з рухом, збереження її в нічний час, наявність в анамнезі злоякісного новоутворення, ВІЛ-інфекції, застосування імуносупресантів, в / в інфузії, безпричинне зниження ваги, лихоманка і нічний гіпергідроз, вік пацієнтів старше 50 і менше 20 років , слабкість в м'язах ніг, зниження чутливості в аногенітальний області («сідлоподібна анестезія»), тазові порушення. У таблиці 2 наведені основні маркери «серйозної патології» при гострого болю в спині, пов'язані з їх наявністю захворювання і необхідний обсяг дообстеження пацієнтів. Ретельний збір анамнезу і дослідження ШОЕ дозволяють виключити / виявити злоякісне новоутворення хребта зі ступенем доказовості А. Діагностична значимість симптому Ласега для виявлення компресійної радикулопатії за даними проведених до теперішнього часу досліджень точно не може бути встановлена ??(ступінь доказовості А). Показано високу чутливість і низька специфічність даного симптому при компресійної радикулопатії. Для оцінки прогнозу та факторів ризику захворювання застосовуються дещо відмінні від діагностичних критерії доказовості. Так, ступінь А відповідає відтвореним даними, заснованим на численних проспективних якісних когортних дослідженнях; У відтвореним даними численних менш якісних когортних досліджень (ретроспективні когортного дослідження, спостереження за не отримували лікування пацієнтами в рандомізованих контрольованих дослідженнях і т. П.); З даними одного прогностичного дослідження або суперечливими даними численних проспективних досліджень; D випадків, коли прогностичні дослідження не проводилися. Окремо обговорювана проблема необхідність виділення (поряд з ознаками «серйозної патології» хребта і внутрішніх органів) маркерів психологічного неблагополуччя, так як саме психосоціальні фактори сприяють трансформації гострого болю в спині в хронічну. Дані одного систематичного огляду, що включив 11 когортних досліджень і 2 дослідження «випадок-контроль», показали, що недостатня соціальна підтримка на робочому місці і незадоволеність роботою з високим ступенем доказовості (А) є факторами ризику гострого болю в спині. Є менш переконливі дані, що психосоціальні фактори, пов'язані з особистим життям, також збільшують частоту епізодів гострого болю в спині (ступінь доказовості В). Дані про вплив на частоту виникнення болю в спині інтенсивності праці, високих вимог, що пред'являються до працюючого, одноманітності роботи суперечливі (ступінь доказовості С). Дослідити психосоціальні фактори ризику рекомендується при відсутності поліпшення, проте оптимальні методи такого обстеження поки не розроблені. Показано, що в хронізації болю в спині певну роль відіграють низькі доходи, низький рівень освіти, обмеження фізичної активності, особистісна тривога, депресія, незадоволеність роботою. Факторами, трансформирующими гострий біль у хронічну, також є ірраціональні уявлення про природу болю, відчуття безпорадності і безнадійності. Для визначення прогнозу повернення до праці канадськими дослідниками розроблено спеціальний опитувальник (рис. 1). Аналіз 31 дослідження взаємозв'язку змін, що виявляються при рентгенографії поперекового відділу хребта, і гострого болю в попереково-крижової області показав, що звуження міжхребцевих проміжків, остеофіти і склероз замикальних пластинок є факторами ризику скелетно-м'язового болю в спині (відносний ризик 1,2 3, 3). Спондилолистез, spina bifida, люмбализация, хвороба Шейермана Мау не пов'язані зі збільшенням частоти болю в попереково-крижової області (ступінь доказовості А). Не отримано зв'язку між виразністю дегенеративних змін хребта і трансформацією гострого болю в спині в хронічну. Огляд методів діагностичної візуалізації (рентгенографія, МРТ, КТ поперекового відділу хребта, сцинтиграфія) показав, що у пацієнтів молодше 50 років без ознак «серйозної патології» проведення нейровізуалізації не робить впливу на результат епізоду гострого болю в спині. У пацієнтів старше 50 років і у випадках підозри на серйозну вертеброгенні або соматичну патологію нормальні результати рентгенографії попереково-крижового відділу хребта і простих лабораторних досліджень (табл. 2) надійно виключать передбачуване захворювання. Більш поглиблені методи візуалізації показані пацієнтам, яким необхідно нейрохірургічне втручання, і тим, у кого після проведених рутинних методів обстеження (рентгенографія, лабораторні дослідження) зберігається стійка підозра на наявність «серйозного» захворювання (ступінь доказовості А). Європейські клінічні рекомендації вказують на недоцільність рутинного застосування візуалізаціонних методів обстеження (рентгенографії, КТ, МРТ) при гострого болю попереково-крижової локалізації. Доцільність, терміни і обсяг повторного обстеження пацієнта з гострим болем у спині поки недостатньо вивчені. Більшість клінічних рекомендацій вказує на необхідність повторного обстеження пацієнта в рамках описаного «діагностичного трикутника» при відсутності поліпшення протягом декількох тижнів або при погіршенні стану. Окрім виключення «серйозної патології» і компресійної радикулопатії, необхідно дослідити психосоціальні фактори ризику і скоригувати відповідним чином лікування. Активний підхід вважається кращим терапевтичним рішенням при гострій скелетно-м'язового болю в спині. Пасивні методи лікування (постільний режим, масаж, ультразвук, електрофізіотерапевтичних методи, лазеротерапія та тракції) не повинні застосовуватися у вигляді монотерапії і бути рутинними методами лікування, оскільки збільшують ризик освоєння пацієнтом «ролі хворого» та хронізації. Клінічні рекомендації, наявні в більшості розвинених країн, базуються на даних систематизованих оглядів або якісно проведених рандомізованих контрольованих досліджень. Ступінь доказовості методу лікування також представляє 4-х рівневу систему, де рівню А відповідають відтворювані дані (систематичні огляди) якісно проведених численних рандомізованих контрольованих досліджень, В відтворювані дані (систематичні огляди) менш якісних численних рандомізованих контрольованих досліджень або нерандомізірованних досліджень із застосуванням контрольних груп, З дані одного рандомізованого контрольованого дослідження або суперечливі дані численних рандомізованих контрольованих досліджень або нерандомізірованних досліджень із застосуванням контрольних груп, D відсутність даних контрольованих досліджень. У першу чергу, необхідно дати пацієнту адекватну інформацію про захворювання і переконати його в доброякісності стану. Доцільно порадити підтримувати повсякденну активність і при зменшенні інтенсивності болю, по можливості, швидше приступити до праці. Постільний режим не слід рекомендувати як методу лікування (ступінь доказовості А). Якщо є необхідність в знеболюванні, пацієнту необхідно призначити медикаментозну терапію через рівні інтервали часу (не за потребою), при цьому «препаратами вибору» є парацетамол і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Опубліковані систематичні огляди, що включають 50 рандомізованих контрольованих досліджень (4863 пацієнтів), показали ефективність НПЗП при гострій і хронічній болю в нижній частині спини. Всі НПЗП умовно можна розділити на групи, виходячи з переважного впливу на ізоформи циклооксигенази (ЦОГ): ЦОГ-1 і ЦОГ-2. Інгібування ЦОГ-2 лежить в основі анальгетіческого і противоспалительного ефекту НПЗП, інгібування ЦОГ-1 пов'язують з розвитком побічних реакцій. Більшість «стандартних» НПЗП (диклофенак, кетопрофен, індометацин та ін.) Належить до неселективних інгібіторів ЦОГ. До переважно селективних інгібіторів ЦОГ-2 відносяться німесулід і мелоксикам, до високоселективним коксиби. Селективність препаратів щодо ЦОГ-2 забезпечує більш високий ступінь безпеки щодо шлунково-кишкового тракту. Першим з селективних інгібіторів ЦОГ-2 був синтезований німесулід. Показано, що доза німесуліду, при якій проявляється протизапальна активність, істотно нижче дози, в якій він викликає шлункову кровотечу. Відносно ураження шлунково-кишкового тракту німесулід, особливо в гранульованої формі (Німесил) менш токсичний, ніж індометацин, піроксикам, напроксен та ібупрофен. Він інгібує імунну та неімунних секрецію гістаміну, що дає можливість використовувати його у пацієнтів зі схильністю до розвитку «аспириновой» астми. Обговорюються і центральні механізми анальгетичної дії німесуліду. Проспективне рандомізоване подвійне сліпе порівняльне дослідження німесуліду та ібупрофену при гострого болю в попереково-крижової області показало, що німесулід у дозі 100 мг, що приймається 2 рази на добу протягом 10 днів, також ефективний, як ібупрофен у дозі 600 мг, що приймається 3 рази на добу протягом аналогічного періоду часу за стандартними показниками оцінки інтенсивності болю в спині. При цьому у пацієнтів, які отримували німесулід, зазначалося достовірно більше збільшення повсякденної активності та обсягу рухів (латерофлексіі) в поперековому відділі хребта в порівнянні з групою, що одержувала ібупрофен. У групі брали німесулід зазначалося менша кількість побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту, однак відмінності не досягали статистичної значущості. Німесил широко застосовується в ревматологической практиці. У мультицентрових дослідженнях, які включили близько 23000 хворих на остеоартроз, німесулід призначався в дозах від 100 до 400 мг на добу протягом 5 21 дня. Зниження вираженості болю за ВАШ і скутості відзначено більш ніж в 80% випадків, а загальна оцінка лікування, як дуже хороша і хороша дана 70% лікарів і пацієнтів. Слід зазначити, що німесулід використовується в педіатричній практиці. Показана його ефективність при лікуванні ювенільного ревматоїдного артриту, реактивного артриту, системного червоного вовчака. У сліпому порівняльному дослідженні диклофенаку та німесуліду при остеоартрозі колінних і тазостегнових суглобів показана більш висока аналгетичну активність і менша частота побічних явищ при застосуванні останнього. НПЗП одні з найбільш широко застосовуються препаратів для місцевого лікування, яскравим представником цього класу є Фастум-гель. Біодоступність місцевих НПЗП варіює від 5 до 15% від тієї, яка досягається при системному застосуванні. В експериментальних дослідженнях аналгетичний ефект місцево вживаних НПЗП відзначений при болю, пов'язаного з пошкодженням м'язів і шкірних покривів. Три огляду, присвячених локальному лікування болю, що включали аналіз 86 досліджень і понад 10000 пацієнтів із захворюваннями м'яких тканин, ревматологической, скелетно м'язової патологією, показали аналгетичний ефект НПЗП. При місцевому застосуванні препаратів максимальна концентрація відзначається в дермі, концентрація в прилеглих м'язах порівнянна з такою після системного застосування НПЗП. Москва. 2005. Vol. 2005. Vol. Suppl.