Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця (ІХС)

Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця (ІХС) Хірургічний метод отримав повсюдне поширення і міцно увійшов в арсенал засобів у комплексному лікуванні хворих на ІХС. Ідею створити обхідний шунт між аортою і коронарним посудиною в обхід ураженого і звуженого атеросклерозом ділянки клінічно реалізував в 1962 р Девід Сабістон, використавши як судинного протеза велику підшкірну вену, наклавши шунт між аортою і коронарної артерією. У 1964 р ленінградський хірург В. І. Колесов вперше створив анастомоз між внутрішньої грудної артерією і лівої коронарної артерією. Раніше запропоновані численні операції, спрямовані на усунення стенокардії, в даний час представляють історичний інтерес (видалення симпатичних вузлів, перетин задніх корінців спинного мозку, періартеріальная симпатектомія коронарних артерій, тіреоідектомія в поєднанні з шийної симпатектомію, скарифікація епікарду, кардіоперікардіопексія, підшивання до епікарда клаптя сальника на ніжці, перев'язка внутрішніх грудних артерій). У коронарної хірургії на етапі діагностики широко застосовують весь арсенал діагностичних методів, що традиційно використовуються в кардіологічній практиці (ЕКГ, в тому числі з пробою фізичним навантаженням і медикаментозними пробами; рентгенологічні методи: рентгеноскопія органів грудної клітки; радіонуклідні методи; ехокардіографія, стрес-ехокардіографія). Катетеризація лівих відділів серця дозволяє виміряти кінцево-діастолічний тиск у лівому шлуночку, яке має важливе значення для оцінки його функціональної здатності, особливо, якщо це дослідження поєднувати з вимірюванням серцевого викиду. Ліва вентрикулографія дозволяє вивчити рух стінок і їх кінетику, а також розрахувати обсяги і товщину стінок лівого шлуночка, оцінити скоротливу функцію, розрахувати фракцію викиду. Селективна коронарографія, розроблена і впроваджена в клінічну практику F. Sones в 1959 р, призначена для об'єктивної візуалізації коронарних артерій і основних гілок, вивчення їх анатомічного і функціонального стану, ступеня та характеру ураження атеросклеротичним процесом, компенсаторного колатерального кровообігу, дистального русла вінцевих артерій і т. д. Селективна коронарографія в 90 95% випадків об'єктивно і точно відображає анатомічний стан венечного русла. Показання до коронарографії і лівої вентрикулографії: Ішемія міокарда, виявлена ??за допомогою неінвазивних методів діагностики Наявність будь-якого типу стенокардії, підтверджене неінвазивними методами дослідження (зміни на ЕКГ у спокої, проба з дозованим фізичним навантаженням, добове моніторування ЕКГ) Інфаркт міокарда в анамнезі з подальшою постінфарктної стенокардією Інфаркт міокарда в будь-якій фазі Плановий контроль стану коронарного русла трансплантованого серця Предоперационная оцінка стану коронарного русла у пацієнтів старше 40 років із захворюваннями клапанів. В останні десятиліття в лікуванні ІХС використовують реваскуляризацию міокарда шляхом транслюмінальної балонної дилатації (ангіопластики) стенозірованних вінцевих артерій. У кардіологічну практику метод був впроваджений в 1977 р A. Gruntzig. Показанням до ангіопластиці служить значуще ураження коронарної артерії в її проксимальних відділах (крім гирлових стенозів) за умови відсутності вираженого кальцинозу і поразки дистального русла цієї артерії. Для зменшення частоти рецидивів балонну ангіопластику доповнюють імплантацією в місце стенозу спеціальних атромбогенного каркасних структур стентів (рис. 1). Необхідною умовою виконання ангіопластики вінцевих артерій є наявність готової операційної та хірургічної бригади для виконання екстреної операції аортокоронарного шунтування у разі появи ускладнень. Рис. 1а У просвіт коронарної артерії встановлено стент. Рис. 1б Стеноз коронарної артерії ліквідовано. В даний час основою для визначення показань до хірургічного лікування є наступні фактори: Клінічна картина захворювання, т. Е. Вираженість стенокардії, її стійкість до лікарської терапії. Анатомія ураження коронарного русла: ступінь і локалізація ураження коронарних артерій, кількість уражених судин, тип коронарного кровопостачання. Стан функції міокарда. Цими факторами, з яких два останніх мають особливо важливе значення, визначається прогноз захворювання при природному його перебігу і лікарської терапії, а також ступінь операційного ризику. На підставі оцінки цих факторів ставляться показання та протипоказання до операції аортокоронарного шунтування. Хірургічне лікування хворим ІХС переважно показано в наступних випадках: множинне ураження коронарних артерій; наявність стволового стенозу лівої коронарної артерії; наявність гирлових стенозов лівої чи правої коронарної артерії; стеноз передньої міжшлуночкової артерії при неможливості виконати її ангіопластику. Основними протипоказаннями до оперативного лікування є: дифузні множинні ураження периферичних коронарних артерій; знижена скорочувальна функція міокарда (фракція викиду менше 0,3) наявність тяжкої серцевої недостатності (II Б-III стадії) ранні терміни після інфаркту міокарда (до 4 міс). В якості трансплантата для аортокоронарного шунтування використовують велику підшкірну вену стегна і вени гомілки. Основними етапами операції в умовах штучного кровообігу є: після підключення апарату штучного кровообігу, зупинки серця і ревізії коронарного русла накладення дистального анастомозу кінець-в-пліч з коронарною артерією (рис. 1, 2); після відновлення серцевої діяльності накладення проксимального анастомозу шунта з аортою з використанням бічного віджимання стінки аорти. Рис. 2 Етап накладення дистального анастомозу кінець-в-бік між аутовеной і коронарної артерією. Рис. 3 Шунтування коронарної артерії аутовенозного трансплантатом. Останнім часом все ширше застосовують як шунтів аутологічні артерії. Враховуючи травматичність операції в умовах штучного кровообігу, в останні десятиліття розвиваються хірургічні втручання на коронарних судинах на працюючому серці. При цьому стінка серця фіксується за допомогою різних стабілізаторів (вакуумних, механічних) (рис. 3). Рис. 4 Використання механічного стабілізатора стінки для виконання аортокоронарного шунтування на працюючому сeрдце. Інші захворювання 2015 НМХЦ ім. М. І. Пирогова. Використання матеріалів сайту повністю або частково без письмового дозволу суворо запрещено.105203 г. Москва, ул. Нижня Першотравнева, буд. 70Схема проїзду Телефони: +7 (499) 464-03-03 (call-центр), 464-44-54, 464-50-54 (довідкова), 463-00-00 та додатковий номер абонента Факс : +7 (499) 463-65-30Сайт, присвячений російському вченому М. І. Пирогову (1810-1881 рр.) Сторінка Пироговського Центру в Facebook, Twitter, Google+, Вконтакте