ФАРМАТЕК »Хронічний біль і депресія

Більшість пацієнтів з хронічним болем одночасно страждають від психопатологічних розладів. Найбільш часто при хронічних больових синдромах (ХБС) спостерігаються депресивні розлади. Ряд дослідників стверджують, що будь ХБС супроводжується депресією тій чи іншій мірі. За даними багатьох авторів, представленість депресивних синдромів у пацієнтів з хронічним болем вельми варіабельна і коливається в межах 10-100%. При цьому частота великої депресії істотно нижче і становить у пацієнтів з хронічним болем 1,5-54%. Fishbain D. A. і співавт. підкреслюють, що частота виникнення депресії при хронічному болі залежить від нозологічної форми ХБС і його локалізації. Наприклад, депресія зустрічається значно частіше при фибромиалгии і хронічних головних болях напруги. Значна варіабельність частоти виникнення депресії при хронічному болі пов'язана і з іншими причинами, Це можна пояснити, з одного боку, тим, що для діагностики депресивних станів використовують різні методи - від психіатричного клінічного огляду до застосування тих чи інших оціночних шкал, а з іншого - відмінностями в діагностичні критерії, за якими виділяють хронічний біль. На думку більшості авторів, депресія частіше є наслідком хронічного болю і відповіддю на інвалідизацію пацієнтів, а не причиною ХБС. Часте поєднання хронічного болю з депресією цілком зрозуміло. Тривало існуючий ХБС породжує негативні емоції, порушує сон, значно обмежує можливості хворого, знижує якість його життя і, відповідно, може стати причиною формування депресивних розладів. Розвиток депресії при хронічному болі частіше відбувається у пацієнтів, схильних до розвитку депресивних розладів або мали в анамнезі депресивні епізоди. Приєднується до болю депресія погіршує переносимість болю, посилює її і сприяє її хроніфікації. Появі депресії при больових синдромах може сприяти і лікарська терапія. Так, тривалий прийом препаратів з аналгетичний ефект, зокрема нестероїдних протизапальних засобів, може призводити до формування депресивної симптоматики. Можливі й протилежні причинно-наслідкові відносини, при яких депресія є основною причиною больового синдрому. Це спостерігається при соматизованих депресіях, при яких біль може служити клінічної "маскою" депресії. За даними Смулевича А. Б., стійкі ідіопатичні Альген є однією з найбільш поширених в загальномедичній практиці "масок" депресії. Нарешті, біль і депресія можуть мати не залежно один від одного походження. У будь-якому з перерахованих випадків співіснуючі біль і депресія завжди посилюють один одного, формуючи типовий порочне коло "біль-депресія-біль-депресія". Патогенетичні аспекти депресії і хронічної болю Для того щоб пояснити таке часте поєднання депресії і ХБС, слід звернутися до їх патогенетичним механізмам, в яких є багато спільних ланок. Переважну роль у патогенезі депресії грає дефіцит норадреналіну і серотоніну. Більшість норадренергических нейронів локалізуються в ділянці мозкового стовбура - в блакитному плямі. Норадренергические шляху широко представлені в головному мозку і беруть участь у формуванні багатьох функцій. Проекції в префронтальну кору модулюють настрій і увагу; в лімбічну область - психомоторну активність і стомлюваність. Більшість серотонінергічних нейронів локалізується в ядрах шва стовбура мозку. Серотонінергічні проекції у фронтальну кору регулюють настрій. Проекції в базальні ганглії беруть участь у контролі рухів, формуванні обсесивно-компульсивного поведінки. Проекції в лімбічну систему формують тривогу і паніку, в гіпоталамус - регулюють апетит і харчова поведінка, в центри сну мозкового стовбура - повільнохвильової сон. Спадні норадренергические і серотонинергические шляху є частиною антіноціцептівних (протибольових) систем і активно включені в контроль болю. Недостатність низхідних протибольових систем є одним з механізмів формування хронічних болів. Моноамінових системи знаходяться в стані постійного взаємовпливу. Наприклад, норадренергические шляху можуть як активувати, так і гальмувати вивільнення серотоніну. Як виявилося, норадренергические шляху стовбура від блакитного плями до серотонінергічних нейронів шва (аксонодендрітіческое взаємодія) активують вивільнення серотоніну, а норадренергические шляху до кори головного мозку, взаємодіючи з терминалями серотонінергічних аксонів (аксоаксональное взаємодія), навпаки, гальмують вивільнення серотоніну. На основі уявлень про функції моноаминов була сформульована "класична" моноамінових теорія депресій, згідно якій головну роль у патогенезі депресії грає зниження рівня моноамінів в синаптичної щілини (переважно серотоніну і норадреналіну). Надалі з'явилися дві модифікації моноамінових теорії патогенезу депресії - "рецепторная" і "генна". "Рецепторная" моноамінових теорія акцентує увагу на стані рецепторів постсинаптичної мембрани. Доведено, що внаслідок недостатності моноаминов в синаптичної щілини відбуваються збільшення кількості та сенсибілізація рецепторів постсинаптичної мембрани. "Генна" теорія депресії припускає, що в її патогенезі значну роль відіграють внутрішньоклітинні зміни, що починаються в результаті порушеного взаємодії моноаминов з рецепторами постсинаптичної мембрани. Насамперед вони полягають у зміні цілого каскаду внутрішньоклітинних хімічних процесів і порушення роботи критично важливих генів, від яких залежать нейрорегуляторних діяльність нейротрофічних факторів і, відповідно, нормальне функціонування нейронів. Найбільш значну роль відіграє зниження синтезу мозкового нейротрофічного фактора, що сприяє прискоренню процесів апоптозу. Для обговорення патогенезу депресії останнім часом широко використовують поняття нейрональної пластичності мозкових структур. Підставою для висунення цієї гіпотези послужили численні дані нейровізуалізаційних досліджень, що свідчать про структурних та функціональних змінах мозку при депресії (зменшення об'єму, зниження кровотоку і метаболізму глюкози), які в основному виявляються в префронтальної корі, амигдалит і гіпокампі. Порушення нейрональної пластичності при депресії пов'язують в основному зі стрессіндуцірованной гиперреактивностью гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової (ГГНС) і гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної систем. Тривала гіперреактивність ГГНС з постійною гіперактивністю кортикотропин-рилізинг фактора, адренокортикотропного гормону і кортизолу призводить: до зниження синтезу мозкового нейротрофического фактора; зміни метаболізму фосфоліпідів, субстанції Р та інших нейрокининов. Також змінюється чутливість глутаматних NMDA (N-метил-D-аспартат) і AMPA (a-аміно-3-гідрокси-5-метил-4-ізоксазолепропіоновая кислота) рецепторів з посиленням цитотоксичної дії глутамату на нейрони, порушується кальцієвий гомеостаз, відбувається ингибиция транспорту глюкози і підвищується вироблення вільних радикалів. Припускають, що при депресії саме ці механізми відповідальні за атрофічні зміни в ряді структур головного мозку і найбільше - в гіпокампі. На думку Stahl S., зміни в амигдалит і гіпокампі відіграють одну з вирішальних ролей у персистуванні симптомів депресії, тривоги і хронічного болю. Слід підкреслити значну роль хронічного стресу з тривалою гіперактивністю ГГНС у формуванні як депресії, так і хронічного болю. Крім того, хронічний біль сама є причиною хронічного стресу. В даний час все більше уваги приділяється нейрокініновой теорії депресії. Існує думка, що основну роль у патогенезі депресії відіграє порушення метаболізму субстанції Р і підвищення активності рецепторів нейрокініна-1 в області амігдали. При цьому очевидна і їх роль у формуванні хронічного болю. Клінічна картина Симптоми депресії при хронічному болі можуть бути очевидними, однак найчастіше ХБС є "маскою" депресії; власне депресивна симптоматика виступає в атипової формі і прихована за домінуючою в клінічній картині болем. Ці клінічні особливості депресії при ХБС ускладнюють розпізнавання депресії. Соматизовані депресії найбільш часто зустрічаються саме в общесоматической практиці. Їх клінічні прояви різноманітні. Загальною ознакою соматизованих депресій є наявність в їх структурі численних хворобливих соматичних симптомів поряд з розладами настрою. При цьому соматичні симптоми виступають на перший план, перекриваючи по ступеня вираженості афективні депресивні розлади. Домінування в клінічній картині вегетативних і соматичних симптомів вельми ускладнює діагностику, тим більше що характерна депресивна симптоматика слабко виражена, стерта або взагалі відсутня. Соматовегетативних симптоми маскованих депресій можуть виходити з боку практично всіх систем організму, проявляючись порушеннями серцевого ритму, сухістю в роті, задишкою, печією, нудотою, запорами, підвищеною пітливістю, запамороченнями, напівнепритомності, аменореєю або іншими розладами менструального циклу, зниженням лібідо, поганим сном (в основному з ранніми ранковими пробудженнями), зміною апетиту і зниженням маси тіла, астенією, больовими відчуттями. ХБС як "маска" депресії може спостерігатися в будь-якій частині тіла (в голові, шиї, області серця, спині, суглобах, животі, в області обличчя). В залежності від локалізації болю і характеру супроводжуючих її вегетативних симптомів пацієнт виявляється в поле зору невролога, кардіолога, гастроентеролога, ревматолога і т. Д. Патологічні симптоми спочатку сприймаються як прояви соматичного захворювання, що призводить до численних діагностичним повторним обстеженням, що не підтверджує соматичного або неврологічного захворювання. Найбільші труднощі відчуває лікар, стикаючись з хронічним затяжним характером соматизованих депресій, з т. Зв. Дистимії. Дистимией називають хронічну невротичну неглибоку депресію, що триває не менше двох років. Саме при дистимии в клінічній картині на перший план часто виходять ХБС різної локалізації. Хронічний біль, при якій депресія є основним сімптомообразующім фактором, має такі особливості: Клінічна феноменологія ХБС не вкладається ні в яке з відомих соматичних або неврологічних захворювань. Численні діагностичні дослідження не виявляють поточного органічного захворювання, яке могло б пояснити больовий синдром. Важливою характеристикою болю є її тривалість. Міжнародна асоціація болю пропонує вважати хронічної той біль, що продовжується понад нормальний періоду загоєння і триває не менше 3 місяців. Відповідно до критеріїв DSM-IY ("Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders", 4-е видання) пропонується збільшити термін ХБС до 6 місяців. Віднесення больового синдрому до хронічного вирішується індивідуально, виходячи з попередньої клінічної картини та клінічної феноменології власне больового синдрому. Хронічний біль може носити постійний або рецидивуючий характер. Якщо біль непостійна, а виникає лише епізодично, її можна віднести до хронічної в тих випадках, коли больові епізоди спостерігаються не рідше 15 днів на місяць. Для хронічного болю в рамках депресії характерна сенестопатические забарвлення - печіння, мурашки, відчуття холоду, "повзання та ворушіння під шкірою". ХБС зазвичай мають не одну локалізацію. Так, у хворої з хронічними головними болями можуть виявлятися і передменструальні, і періодичні болі в попереку. Біль, що є "маскою" депресії, часто змінює свою локалізацію і характер, мігрує по всьому тілу. Поведінка хворих з психогенною болем має свою специфіку, яка визначається насамперед внутрішньої картиною хвороби і переконаністю хворого в наявності у нього органічного соматичного або неврологічного захворювання. У пацієнтів з психогенною болем виявляється т. Н. больовий анамнез (епізоди болю в різних частинах тіла в минулому). Нерідко у цих пацієнтів були близькі родичі, які тривалий страждали болями. Після виявлення особливостей ХБС, що дозволяють запідозрити психогенний характер болю, слід проаналізувати психічний стан хворого. При ХБС можуть мати місце типові ознаки депресії у вигляді очевидно зниженого настрою, апатії, туги, почуття провини, втрати колишніх інтересів і можливості отримувати задоволення, песимістичної оцінки себе, свого майбутнього і навколишнього світу, суїцидальних думок. При цьому характерно, що єдиною причиною свого афективного депресивного стану хворі вважають больові синдроми і ніколи не бачать зворотного причинно-наслідкового зв'язку. Однак набагато частіше при ХБС, як вже зазначалося вище, має місце прихована, соматизированная депресія. Виявити її допомагають такі клінічні симптоми: підвищена дратівливість; постійна втома, підвищена стомлюваність, нестача енергії; труднощі при прийнятті рішень; знижена працездатність; порушення сну у вигляді ранніх ранкових пробуджень; зниження апетиту і маси тіла; погіршення самопочуття вранці і деяке його поліпшення до вечора. При ХБС депресивні розлади часто поєднуються з тривожними синдромами. Таким чином, щоб вважати ХБС проявом соматизированной депресії, необхідно враховувати такі критерії: відсутність органічного захворювання, яке може пояснити хронічний біль; специфіку самого больового синдрому, що свідчить про його психогенному характері; наявність клінічних ознак депресивного стану. Деякі клінічні форми ХБС не можна вважати проявом прихованої депресії, т. К. Їх патогенез більш складний. Проте депресія відіграє особливу роль в їх походження. До їх числа відносять хронічні щоденні головні болі (хронічна мігрень, хронічний головний біль напруги) і фіброміалгию. Хронічними щоденними головними болями страждають 4-5% популяції. Поняття хронічної щоденної головного болю використовують як збірний термін, що об'єднує будь-які форми первинної головного болю, що тривають більше 4 годин на добу і виникають частіше 15 разів на місяць. В основному вони представлені хронічними мігренню і хронічними головними болями напруги. Першорядну роль у трансформації мігрені і епізодичній головного болю напруги у хронічні форми відіграє приєднується депресія. При фибромиалгии болю носять завзятий монотонний характер, мають середню інтенсивність, супроводжуються м'язової скутістю - в основному в ранкові години. Депресія є практично облігатним ознакою фибромиалгии і грає лідируючу роль в клінічному сімптомообразованіі. Болі в нижній частині спини є однією з найчастіших причин інвалідизації осіб працездатного віку. У 10-15% пацієнтів гострі болі в спині трансформуються у хронічні. ХБС в нижній частині спини формуються за участю комплексу фізіологічних, психологічних і психосоціальних факторів. Особливу роль у хроніфікації болю грає депресія. Присутність депресивних розладів збільшує ризик розвитку хронічних м'язово-скелетних болів. За даними Sullivan M. і співавт., Частота великої депресії у пацієнтів з хронічними болями в нижній частині спини в 3-4 рази вище, ніж у загальній популяції. У пацієнтів з хронічним болем і депресією біль має велику інтенсивність. Такі хворі частіше використовують пасивні стратегії подолання болю, у них спостерігаються більш низька самооцінка і більш значне зниження якості життя. Лікування хронічного больового синдрому Лікування ХБС, навіть якщо не виявляються очевидні ознаки депресивного стану, має обов'язково включати антидепресанти. Ефективність застосування останніх при ХБС становить 75%. Висока клінічна ефективність антидепресантів ще раз підтверджує патогенетичну спільність хронічного болю і депресії. Аналгетичний ефект антидепресантів настає швидше, ніж антидепресивний і антітревожним клінічні ефекти. Отже, їх протибольову дію досягається не тільки за рахунок редукції депресивної і тривожної симптоматики. Антидепресанти реалізують власний аналгетичний ефект через здатність потенциировать дію як екзогенних, так і ендогенних анальгезирующих речовин - в основному опіоїдних пептидів.