ФАРМАТЕК »Гострий біль у горлі в практиці терапевта: диференціальна діагностика і принципи фармакотерапії

Біль у горлі (БГ) одна з найбільш частих скарг пацієнтів при зверненні до терапевтів і лікарів загальної практики. Найбільш вірогідними причинами її розвитку є інфекційні захворювання вірусної або бактеріальної етіології. Рідше передумовою для больових відчуттів стають мікози ротоглотки. БГ можуть також супроводжуватися злоякісні новоутворення глотки, лейкози, агранулоцитоз, періодонтити, невралгія язикоглоткового нерва і ряд інших патологічних станів. Іноді запальні процеси в глотці і оточуючих її органах бувають викликані впливом неінфекційних факторів. До гострої БГ можуть призводити травми, попадання в товщу задньої стінки глотки або мигдалин чужорідних тіл, опіки слизової оболонки глотки, роздратування її агресивними рідинами або прянощами. Принципи диференціальної діагностики Першим кроком у постановці діагнозу при БГ є ретельний збір анамнезу, який дозволяє з'ясувати час появи болю, її динаміку, зв'язок з попередньою травмою, контактом з інфекційним хворим, переохолодженням та іншими можливими несприятливими факторами. Необхідно уточнити також характер больових відчуттів: їх силу, симетричність, локалізацію, зв'язок з ковтанням, наявність почуття першіння, розпирання, парестезій, іррадіації у вухо, скроневу область, зуби. При огляді оцінюються гіперемія слизової оболонки глотки, набряклість, стан піднебінних мигдаликів, язичка і дужок, наявність нальотів, висипань, виразок. Важливими моментами в постановці діагнозу є також оцінка загального самопочуття пацієнта, наявність або відсутність у нього гарячкового синдрому, збільшених лімфатичних вузлів, шкірного висипу. Для уточнення діагнозу проводиться загальний аналіз крові. А при підозрі на стрептококову ангіну або дифтерію необхідний посів мазка з поверхні задньої стінки глотки і піднебінних дужок. Діагностика травматичних, термічних і деяких інших неінфекційних уражень слизової оболонки глотки зазвичай складності не представляє. Тому найбільш часто диференціальна діагностика при болю в горлі проводиться між гострими фарингітами і тонзилітами різної етіології, а також нестрептококковой ураженнями глотки і захворюваннями, викликаними гемолітичним стрептококом групи А (БГСА). Симптоми гострого тонзиліту При стрептококової ангіні зазвичай спостерігаються сильна БГ, виражений гарячковий синдром, розлита гіперемія на стінках глотки і набряк піднебінних мигдалин. Симптоми ангіни нестрептококковой походження залежать від виду збудника. Наприклад, БГ в поєднанні з везикулезная висипаннями на задній стінці глотки і слизової порожнини рота характерна для ураження вірусом простого герпесу. Найчастіше справжня герпетична ангіна зустрічається в дитячому віці. При герпангіне, викликаної ентеровірусом Коксакі А, відзначається гіперемія слизової оболонки м'якого піднебіння, піднебінних дужок, язичка і мигдаликів, з'являються дрібні папули з червоним віночком розміром 1 2 мм, що перетворюються в везикули. Синдром інтоксикації виражений помірно, температура тіла підвищується до 38 С. Спостерігається збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. За Фарінгоскопіческі ознаками і клінічним перебігом ангіни підрозділяються на катаральну, фолікулярну, лакунарну, фибринозную, герпетическую, флегмонозну (інтратонзіллярний абсцес), виразково-некротичних (гангренозну). Зустрічаються також змішані форми. Терапевти найбільш часто стикаються з катаральної, фолікулярної і лакунарной формами ангіни. Для катаральної ангіни характерні гіперемія і збільшення піднебінних мигдалин, регіонарний лімфаденіт. При цьому нальоти відсутні, а в аналізі крові відзначаються невеликий лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Катаральну ангіну найчастіше доводиться диференціювати від вірусного фарингіту. Діагноз ангіни більш ймовірний, якщо у пацієнта на тлі БГ відсутні кашель і нежить, але відзначаються збільшення і болючість лімфатичних вузлів. Фолікулярна ангіна проявляється яскравою гіперемією зіву, мигдалики набряклі, в них видно нагноившиеся фолікули білувато-жовтого кольору завбільшки з шпилькову голівку. Температура тіла тримається на рівні 39 40 С. Пацієнтів турбують загальна слабкість, головний біль, болі в суглобах і м'язах. Лакунарна ангіна характеризується виникненням в гирлах лакун мигдалин біло-жовтих нальотів, які можуть іноді зливатися. Нальоти знімаються, не залишаючи кровоточить, розтираються між двома шпателями. Крім того, спостерігаються виражений набряк і гіперемія мигдалин. Загальні симптоми лихоманки та інтоксикації схожі з такими при фолікулярну ангіну або ще більш виражені. Гострі фарингіти інфекційної етіології При фарингітах зазвичай відзначається гіперемія задньої стінки глотки, дужок, мигдаликів. Відомо, що близько 70% фарингітів викликаються вірусами. Найбільш значущу роль в їх виникненні грають риновіруси, аденовірус, віруси грипу і парагрипу, коронавіруси, респіраторний синцитіальним вірус. Для фарингітів вірусної природи не характерні нальоти, а крім БГ часто відзначаються нежить та інші катаральні явища чхання, закладеність носа. Слабкі БГ в поєднанні з ринітом і кашлем на тлі нормальної або субфебрильної температури і помірної гіперемії зіву найбільш характерні для фарингіту риновирусной етіології. Наявність кон'юнктивіту, риніту, лихоманки, збільшення лімфатичних вузлів і помірною БГ може говорити про аденовірусної інфекції. БГ середньої інтенсивності, гіперемія зіву без значного збільшення мигдаликів, лихоманка вище 39 С на тлі вираженої інтоксикації можуть свідчити про захворювання грипом. Фарингіти бактеріальної етіології зустрічаються рідше. Найбільш значущими їх збудниками є БГСА (приблизно в 15 30% випадків), стрептококи груп C і G, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydophilapneumoniae, Neisseriagonorrhoeae. Для стрептококових фарингітів характерні виражені болі в області глотки, збільшення і болючість регіональних лімфатичних вузлів, озноб, підвищення температури до 37,5 38,0 С і помірні явища погіршення загального стану. Фарингіти, викликані атиповими збудниками і гонококком, часто протікають в стертій формі, без порушення загального самопочуття. Загострення хронічного фарингіту Крім гострих респіраторних інфекцій причиною больових відчуттів у горлі часто стає загострення хронічного фарингіту. Під дією різних несприятливих факторів відбувається постійне роздратування задньої стінки глотки, в ряді випадків погіршується її кровопостачання. Слизова оболонка стає тонкою, сухою, легко травмується, нерідко на ній відзначаються грануляції. Пацієнти скаржаться на відчуття першіння в горлі, покашлювання і помірні больові відчуття, особливо вранці. Зниження захисних властивостей і мікротріщини призводять до того, що в товщу слизової оболонки легко проникають мікроорганізми з носа і порожнини рота, що збільшує запалення і призводить до посилення болю в горлі. Тому важливим моментом є виявлення супутніх захворювань і професійних шкідливих. Приміром, такі часто зустрічаються захворювання, як алергічний риніт, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, створюють передумови для формування хронічного фарингіту, постійного дискомфорту в горлі і періодичних больових відчуттів. При алергічному риніті свою лепту в зміна стану глотки вносить закладеність носа. Вимушене дихання через рот приводить до пересушування слизової оболонки, а використання судинозвужувальних крапель до погіршення її кровопостачання. При шлунково-стравоходу рефлюксі відбувається закид кислого агресивного вмісту шлунку в стравохід і надалі в глотку. Це призводить до пошкодження і неспецифическому запаленню слизової оболонки. На загострення хронічного фарингіту часто скаржаться люди, які мають на роботі постійний контакт з пилом і агресивними хімічними речовинами, а також представники мовних професій: викладачі, вихователі дитячих дошкільних установ, диктори. При діагностиці причин фарингіту потрібно враховувати і наявність шкідливих звичок. Курці і пацієнти, які зловживають міцними спиртними напоями, часто страждають атрофічним і субатрофіческім фарингітом. Інші причини запальних змін в глотці При настільки високої поширеності ангіни, гострих і хронічних фарингітів слід пам'ятати і про інших інфекційних захворюваннях, що проявляються запаленням задньої стінки глотки і гострої БГ. При дифтерії на поверхні мигдалин визначаються нальоти сіруватого кольору, щільно спаяні з підлеглими тканинами. Вони можуть поширюватися на дужки, язичок, слизову оболонку задньої стінки глотки. Пріпопитке видалення нальотів слизова оболонка кровоточить. Нальоти НЕ розтираються, не розчиняються у воді. У більшості випадків дифтерія протікає з вираженою інтоксикацією, може спостерігатися токсичне ураження серцево-судинної, нервової та інших систем. Якщо на тлі БГ відзначається висип на шкірі та слизових оболонках, необхідно виключити такі інфекційні захворювання, як кір, скарлатина, краснуха. При кандидозі глотки запальні явища виражені незначно, слизові оболонки злегка гіперемована, але завжди спостерігаються множинні нальоти білого або біло-сірого кольору. Вони найчастіше невеликого розміру, точкові або островчатие, можуть бути сирнистими, крошковатая, зазвичай легко знімаються. Слизова оболонка після їх видалення може бути як гладкою, злегка гиперемированной, так і ерозованою і легкокровоточащей. Кандидозної ураження слизової оболонки особливо часто зустрічається на тлі імунодефіцитних станів. До групи ризику входять пацієнти, постійно використовують топічні або системні глюкокортикоїдних гормони, особи, які страждають на цукровий діабет і ВІЛ-інфекцією. Лікування ангіни і гострих фарингітів Лікування гострої БГ проводиться після установки діагнозу з урахуванням причин запального процесу. Лікарям загальної практики та терапевтам, як правило, доводиться призначати лікування при ангіні та гострих інфекційних фарингитах. Основними завданнями терапії гострих тонзилітів і фарингіти є: зменшення запальної реакції; ліквідація збудника захворювання; усунення больового синдрому, дискомфорту при ковтанні, почуття першіння в горлі і сухого кашлю. Особливості вибору протизапальних засобів Для зменшення больових відчуттів, набряклості, почуття розпирання в глотці при тонзилітах і фарингітах в комплексному лікуванні традиційно використовуються нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Вони пригнічують синтез простагландинів, пригнічуючи активність циклооксигенази, впливають на кінінову систему. Найбільш потужним дією відносно запальних явищ в ротоглотці володіють активні інгібітори синтезу простагландинів, такі як ібупрофен, диклофенак, флурбіпрофен. Вони перевершують по ефективності парацетамол та інші ненаркотичні анальгетики, тому при БГ на тлі набряклості задньої стінки глотки, дужок, мигдаликів і язичка повинні бути препаратами вибору. Крім НПЗЗ вираженим протизапальним ефектом володіє фенспірид. Його дія обумовлена ??блокадою Н1-рецепторів і зниженням вироблення ряду біологічно активних речовин з провоспалительной активністю (цитокінів, простагландинів, лейкотрієнів, вільних радикалів). Системна етіотропна терапія тонзиллофарингита Цілеспрямоване знищення збудника інфекції при тонзилітах і фарингітах необхідно не у всіх випадках. При неускладнених фарингитах вірусної етіології, як правило, застосовується симптоматична терапія. Системну антибактеріальну терапію лікарям загальної практики та терапевтам найчастіше доводиться призначати при гострому фарингіті або тонзиліті стрептококової етіології. Метою антимікробної терапії в цих випадках є ерадикація БГСА і профілактика ускладнень захворювання. Препаратами вибору лікування гострого стрептококового тонзиліту є Пеніцилінові антибіотики (феноксиметилпенициллин, амоксицилін). Альтернативою їм можуть служити сучасні макроліди (азитроміцин, кларитроміцин та ін.). Для ефективної терапії необхідно раннє призначення антибіотиків і повноцінний курс антимікробної терапії. За сучасними уявленнями, для ерадикації БГСА необхідний 10-денний курс антибактеріальної терапії. Винятком є ??препарат азитроміцин, який застосовується протягом 5 днів. Роль антимікробних препаратів місцевої дії При гострих неускладнених фарингитах нестрептококковой генезу можливе призначення місцевих антибіотиків і антисептиків, так як фарингіти вірусної та бактеріальної етіології можуть призводити до активації умовно-патогенної мікрофлори порожнини рота. У цих випадках симптоми захворювання стають більш вираженими, його тривалість збільшується. Застосування препаратів з антиінфекційним дією попереджає активацію патогенної бактеріальної флори і формування вірусно-бактеріальних асоціацій, що уповільнюють одужання. З місцевих антибіотиків можливе призначення грамицидина С і фузафунгіну. Граміцидин С є антибіотиком з бактеріостатичною і бактерицидною діями на стрептококи, стафілококи, пневмококи, збудники анаеробної інфекції. Фузафунгін активний щодо стрептококів групи A, стафілококів, пневмококів та деяких інших збудників інфекцій верхніх дихальних шляхів. Перевагою фузафунгіну є інгаляційна форма випуску. Дрібні частинки аерозолю проникають в віддалені й важкодоступні відділи дихальних шляхів, попереджаючи поширення інфекції в нижні відділи дихальних шляхів. Топічні лізати в терапії фарингітів В останні роки для місцевого лікування фарингіту стали використовуватися препарати, що містять лізати бактерій і грибкових інфекцій, найчастіше викликають запальні процеси в глотці і порожнини рота. Кошти цього типу дії активують фагоцитоз, сприяють збільшенню вироблення імунокомпетентних клітин, підвищують вміст секреторного Ig A і лізоциму в слині. Вони можуть використовуватися як при гострому фарингіті, так і при різних формах хронічного фарингіту. У ряді випадків, особливо при тривалих запальних процесах, їх використання більш ефективно, ніж традиційні методи терапії з використанням антибактеріальних препаратів. При необхідності лізати можна поєднувати з місцевими або системними антибіотиками, що сприяє скороченню термінів одужання. Комплексні антисептичні засоби в терапії тонзилітів і фарингіти Препарати для місцевої антисептичної терапії можуть мати різну природу. Із синтетичних засобів найбільш часто використовуються хлоргексидин, бензидамін, амбазон, тимол і його похідні, амілметакрезол, спирти, сполуки йоду. Препарати також можуть містити природні антисептики, що містяться в екстрактах рослин і продуктах бджільництва, і фактори неспецифічного захисту слизових оболонок, такі як лізоцим. Антисептики випускаються в різних лікарських формах: розчини для полоскань, аерозолі для інгаляцій, а також таблетки і льодяники для розсмоктування. При цьому антисептичні речовини часто є складовими компонентами комплексних препаратів, до складу яких також можуть входити засоби для усунення дискомфорту в горлі: ефірні масла, місцеві анестетики, дезодоруючі речовини. В ряд препаратів включається також аскорбінова кислота, дефіцит якої може зменшити активність роботи імунної системи. Комбіновані лікарські препарати лікування БГ зазвичай використовуються пацієнтами самостійно, без контролю лікаря. Тим часом при виборі препарату повинні враховуватися його складу і можливі небажані побічні ефекти. Наприклад, з'явилися дані про можливий угнетающем дії хлоргексидину на макрофагальну ланку імунітету, що може погіршувати захисні властивості слизової оболонки ротоглотки. Призначення ряду інших антисептиків обмежує їх висока алергенність. Сюди відносяться прополіс і препарати, що містять похідні йоду. Прикладом лікарського засобу з оптимальним складом може служити лінія препаратів Стрепсилс. Основою їх складу є амілметакрезол і 2,4-дихлорбензиловий спирт. Додатковими компонентами служать речовини природного походження (масла анісу, м'яти перцевої, лимона, апельсина, евкаліпта, мед), а також вітамін С. Амілметакрезол і діхлорбензоловий спирт мають високу активність відносно грампозитивних і грамнегативних бактерій, штамів респіраторно-сінтіціальний вірусу, вірусу грипу типу А, Candida albicans. Можливість вибору різних комбінацій активних речовин з додатковими природними компонентами забезпечує ефективну симптоматичну терапію. ru