Хвороба Паркінсона - нове в хірургії - розповідає Нейрохірург Ситников Андрій. Поради лікаря, відео, запис на прийом | Інтернет-канал «Популярний доктор»

Текстова версія У цьому відео: що таке хвороба Паркінсона, її форми, симптоми, лікарські препарати, що використовуються при хворобі Паркінсона (їх дію, ефективність), що таке деструктивна операція на підкіркових ядрах, етапи та ефективність нейромодуляціі підкіркових ядер при хворобі Паркінсона, як здійснюється відбір пацієнтів, яким виконується хірургічне втручання. Хвороба Паркінсона це досить добре відоме всім захворювання, яке, як правило, вражає осіб похилого віку, хоча існують і ранні форми, ювінільние форми хвороби Паркінсона. Але все-таки, якщо ми говоримо про хворобу Паркінсона, то в поданні звичайних людей, їм хворіють літні люди. Захворювання проявляється порушенням контролю рухів і розвивається внаслідок недостатнього синтезу одного з нейромедіаторів в підкіркових ядрах головного мозку - дофаміну, що й спричиняє за собою порушення м'язового тонусу, порушення ходи, порушення балансу і різні інші порушення, які зустрічаються у хворих з хворобою Паркінсона. Якщо не заглиблюватися в подробиці класифікації клінічного перебігу цього захворювання, то принципово існують акінетичної форма, дрожательную і ригидная форма. Акінетичної форма це коли у хворих переважають розлад рухів, т. Е., Наприклад, хворому важко почати рух, у них з'являються застигання може йти і різко зупинитися і далі не піти нікуди. У хворих з дрожательной формою відповідно переважає тремор в кінцівках. І у хворих з ригидной формою переважає порушення м'язового тонусу, т. Е. У них виражена м'язова скутість, неможливо розігнути руку або ногу, що знову ж призводить до обмеження рухів. В ізольованому вигляді ці форми зустрічаються досить рідко, вони зустрічаються в поєднанні, наприклад, акинетико ригидно дрожательную, або дрожательную - ригидная форма. Т. е. Поєднання порушення м'язового тонусу, підвищення його, як правило, по екстрапірамідного типом і приєднання тремору. Лікування хвороби Паркінсона. Це захворювання, відразу повинен сказати, на даний час не виліковне, воно тривало прогресуюче, і призводить до вираженої інвалідизації таких пацієнтів, до їх соціальної та повсякденному залежно від родичів, що знову ж таки не дає їм можливість повноцінно жити. Однак, в даний час існують досить ефективні методи як медикаментозні, так і хірургічної корекції цього захворювання, які, знову ж повинен повторити, не виліковують його повністю. Медикаментозна корекція хвороби Паркінсона. Їй займаються лікарі неврологи. Є спеціальні кабінети екстрапірамідних порушень в більшій частині регіонів Росії, в яких ці пацієнти можуть отримувати лікування. І полягає лікування в прийомі різних препаратів, як правило, це препарати леводопи, того самого нейромедіатора, якого не вистачає в підкіркових ядрах головного мозку, що дозволяє досить довго і ефективно контролювати симптоми цього захворювання, але знову ж його не виліковує. У подальшому необхідно враховувати що пацієнти, які тривало приймають леводопу, вони, по-перше, стають нечутливі до препаратів леводопи, або у них розвивається на підвищення дози препарату леводопи небажані побічні ефекти у вигляді неконтрольованих рухів, так званих дискинезий, у вигляді аллерготоксіческіх реакцій на препарати леводопи, а так само знижується час між прийомами препаратів леводопи, або з'являються раптові виключення, коли пацієнт випив таблетку, і раніше вона в нього діяла 3,5 години, покладемо, а тепер вона починає діяти тільки годину і через годину він вимикається раптово і несподівано, т. е. застигає в якійсь певній позі. Тому таким пацієнтам, які страждають на захворювання більше п'яти років і у яких спочатку відзначався хороший ефект на препарат леводопи, в подальшому може бути запропоновано хірургічне лікування. Хірургічне лікування двох типів: перший варіант це деструктивна операція на підкіркових ядрах, другий варіант це нейромодуляціі або нейростімуляція підкіркових ядер. Якщо говорити про деструкція, то вони, як правило, застосовуються у пацієнтів з односторонніми симптомами, наприклад, якщо тремор або ригідність більш виражені в правих чи в лівих кінцівках. Таким пацієнтам можна виконати різні стереотаксичні деструкції. Т. е. Ця операція виконується, як правило, в ясній свідомості, пацієнту надаватися на голову спеціальний стереотаксичне пристрій, за допомогою якого розраховуються координати цілі і проводиться радіочастотна деструкція ядра, яка становить десь близько 4-6 мм. Т. е. Це зона деструкції, яка дозволяє добитися контролю симптомів захворювання (наприклад, знизити або практично повністю прибрати тремор з цих кінцівок або знизити м'язовий тонус), таким чином полегшити стан цього пацієнта. Двосторонні деструкції в даний час, як правило, не використовуються, хоча можуть бути з відомою часткою ризику виконані різним пацієнтам, але це найчастіше двохетапні операції, т. Е. Ми робимо деструкцію спочатку з одного боку, відпускаємо пацієнта і через 3-6 місяців виконуємо деструкції з іншого боку. Т. к. Деструктивні операції досить ризиковані, тим більше з двосторонні деструкції, і ефект цих деструкцій незворотній (т. Е. Якщо ми виконали деструкцію, то вже нічого повернути на місце не можемо), тим більш вигідно від них відрізняється стереотаксическая стимуляція підкіркових ядер , ефект якої звернемо. Стереотаксична стимуляція виконується за допомогою тієї ж самої методики. Стереотаксичний апарат, який фіксується до голови пацієнта і під місцевою анестезією, після визначення, візуалізації, де ми знаходимося (для цього у нас є спеціальні методики типу електро-електродного аналізу, щоб зрозуміти, що ми саме в тому ядрі, в якому ми хотіли бути ), проводитися стимуляція, т. е. включається струм на цей електрод, і ми оцінюємо побічні ефекти, які можуть бути при досить близькій положенні електродів до певних структур, і оцінюємо ефективність самої стимуляції. Таким чином, ми встановлюємо з двох сторін електроди, які підключаються до генератора, який підшивається під шкіру в підключичної області. Ефективність цієї методики досить висока, точно так само як і ефективність стереотаксичних деструкцій. Однак слід пам'ятати про те, що ми не лікуємо це захворювання, а тільки контролюємо частина його симптомів. При відборі пацієнтів, крім того, що пацієнт повинен досить тривалий час страждати хворобою Паркінсона, т. Е. Більше 5 років, і у нього повинна бути чітко доведена ефективність на початку захворювання препаратів леводопу, т. Е. Він повинен добре «включатися» на цей препарат. Оцінюємо та соціальні взаємини в сім'ї, тому що, як правило, нейростімуляція погіршує соціальний мікроклімат у родині. Т. е. Пацієнт ставати менш залежним від своїх родичів, у нього збільшується його повсякденна активність, крім того можливе погіршення інтелекту і пам'яті після нейростімуляціі. Тому принциповим є детальна оцінка інтелекту і пам'яті у пацієнта до проведення хірургічного втручання, і якщо у нього досить низький інтелект, то йому також, може бути відмовлено в нейростімуляціі. Ми повинні оцінити очікування від хірургії цього пацієнта. Т. е якщо у цього пацієнта завищені очікування від хірургії, то це теж є протипоказанням для проведення хірургічного втручання. Якщо пацієнт вважає, що після проведення установки нейростимулятора, він буде повністю здоровий, він не буде приймати препарати, і у нього все буде чудово, такий пацієнт для хірургії не підходить. Або йому потрібно довго і наполегливо пояснювати, що ми контролюємо тільки от цю частину симптомів, решта симптомів у вас залишаться, але вони будуть менш виражені. Потрібно пояснювати, що ми не займаємося лікуванням, що ми не лікуємо це захворювання, щоб пацієнт цього не очікував. Якщо у родичів або у пацієнта очікування завищені, відповідно це потім призводить до проблем в післяопераційному періоді. Іншим важливим фактом для відбору пацієнтів для хірургічного втручання є їх віддаленість від місця проведення хірургії. На жаль, не секрет, що зараз, принаймні, нейростімулятори при хворобі Паркінсона встановлюються тільки в двох-трьох місцях. Тому необхідно думати про те, що пацієнт повинен буде приїжджати до свого оперуючому хірургу спочатку раз на три місяці, потім раз на півроку, потім раз на рік, і проводити контроль налаштувань цього стимулятора. На даний момент у нас принципово є 2-3 цілі, які ми використовуємо при різних стереотаксичних деструкція, і принципово визначаємо, який симптом головує. Т. е. Якщо ми руйнуємо таламические ядра, то ми цим лікуємо тремор, якщо руйнуємо блідий шар, то більше впливаємо на брадіко-ригідність таких хворих, але одночасне виконання цих деструкцій, наприклад, з одного боку виконати таламотомія, т. Е. Зруйнувати таламус, і паледотомію - нездійсненно. Тому методика нейростімуляціі, при якій стимулятор (контакти стимулятора) встановлюється в субталамическое ядро, більш краще і вона більш безпечна для пацієнтів, тому що ефект стимулятора звернемо, т. Е. Якщо ми вимкнули стимулятор все повертається туди, де воно було спочатку. І якщо нас щось не влаштовує або пацієнта не влаштовують параметри стимуляції або її ефект, ми можемо завжди його вимкнути, і таким чином перервати або звернути назад наше втручання. При стереотаксичних деструкція це неможливо. Але негативним фактором в нейростимуляторів є те, що приблизно через 5 років, залежно від обраних параметрів стимуляції, цей стимулятор ставати непридатним і доводиться міняти генератор імпульсів. Т. е. Це повторне втручання, при якому самі контакти залишаються в порожнині черепа, т. Е. Вони нікуди не прибираються, міняється тільки сам генератор. Я думаю, що за нейростімуляціі велике майбутнє і досить перспективний і гарний напрямок у функціональній нейрохірургії, яка дозволяє відносно безпечно, у порівнянні з деструкції, впливати на ті ж самі цілі в головному мозку і використовувати їх набагато ширше, ніж стереотаксичні деструкції. Але, на жаль, проблема поки йде так, що далеко не всі пацієнти, яким показана нейростімуляція, особливо пацієнти з хворобою Паркінсона, доходять до нейрохірургів і отримують висококваліфіковану і досить високотехнологічну допомогу.