Препарати та схеми лікування хронічного гепатиту В | Пропедевтика внутрішніх хвороб

  Нуклеозидні аналоги при лікуванні хронічного гепатиту В. Ламівудин був першим Нуклеозидні аналогом, що продемонстрував ефект при гепатиті В. мультицентрового дослідження показують, що тривале використання препарату (від 1 до 3-х років) веде до нормалізації АлАТ, зниження титру ДНК HBV або елімінації вірусу, а також покращує печінкову морфологію. Безсумнівним достоїнством ламівудину є хороша переносимість, що дозволяє використовувати його в педіатричній практиці, при цирозі печінки, аутоімунних проявах, а також в якості підтримуючої терапії. Однак на тлі його застосування можливе утворення YMDD-мутантів, частина з яких резистентна до подальшого лікування ламівудином, у зв'язку з чим вивчається ефективність інших противірусних препаратів. Описано 3 варіанти мутацій в гені полімерази (Р). Клінічно резистентність до ламівудину виявляється загостренням інфекції та визначенням ДНК HBV. M204V / 1-мутації виявляються у 14-32% HBe Ag-позитивних пацієнтів через рік після лікування ламівудином. У мультицентрових дослідженнях в Азії продемонстровано підвищення питомої ваги мутантів через 1, 2, 3, 4, 5 років терапії - 14, 38, 49, 66 і 69% відповідно. Лікування ламівудином, також як і препаратами інтерферону, ефективніше при більш високій активності патологічного процесу, яка визначається як за біохімічними, так і морфологічним даними. Внаслідок високої частоти резистентних кламівудіну штамів створюються і апробуються інші противірусні хіміо-препарати. Фамвір (фамцікловір) - нуклеозидний аналог гуаніну. Фамвір володіє низькою ефективністю при монотерапії гепатиту В, проте дослідження з його включенням в комбіновані схеми тривають. Adefovir dipivoxil (РМЕА), адефовір сертифікований для лікування гепатиту В в США і більшості країн Європи. Рекомендована добова доза для дорослих 10 мг / добу, препарат приймають per os. При дозі для дорослих> 30 мг / добу може відзначатися нефротоксичність. У стадії клінічних випробувань знаходяться препарати: Entecavir (BMS - 200475) - гуанозінових аналог, Emtricitabine - нуклеозидний аналог, Qevudine - Піримідинові аналог і група препаратів Beta-L-nucleoside. Препарати інтерферону, ламівудин та адефовір можуть бути стартовими препаратами при лікуванні хронічного гепатиту В. До достоїнств препаратів інтерферону належить можливість певної тривалості лікування, пролонгований відповідь, відсутність формування мутантів на тлі терапії. Разом з тим препарати інтерферону дороги, вводяться парентерально, мають багато побічних ефектів. Ламівудин використовується один раз на добу, перорально, добре переноситься, проте освіту YMDD-мутантів знижує його ефективність. Adefovir dipivoxil також застосовується один раз на добу, перорально, добре переноситься, при цьому відсутні дані про формування мутантів. Однак слід проаналізувати можливість тривалого використання препарату у пацієнтів зі схильністю до ниркової недостатності. Схеми лікування хронічного гепатиту В. Останні дослідження дозволяють визначати тактику противірусної терапії виходячи з рівня реплікації HBV, стадії інфекційного процесу, біохімічної активності і морфологічних даних (табл. 3). Таким чином, противірусна терапія показана при вірусному гепатиті В (HBe Ag-позитивному чи негативному) з підвищеними показниками АлАТ і / або при помірному або важкому гепатиті, виявляють за допомогою біопсії. Важливий критерій - рівень вірусного навантаження. Лікування препаратами інтерферону хронічного і затяжного гепатиту В проводиться за такими схемами: • -інтерферон 5-6 млн ME підшкірно або внутрішньом'язово 5 разів на тиждень • -інтерферон 9-10 млн ME підшкірно або внутрішньом'язово 3 рази на тиждень Таблиця 3. Рекомендації з лікування хронічного гепатиту ВНВе АДНК HBVАЛАТТактіка лікування ++ Норма Низька ефективність інтерферонів, ламівудину, Адефовір Спостереження, проводити лікування при підвищенні показників АлАТ ++ Підвищено Інтерферони, ламівудин, адефовір Ламівудин, адефовір - при відсутності відповіді на інтерферон і у пацієнтів з протипоказаннями до інтерферонів Адефовір - у пацієнтів з резистентністю до ламівудіну- + Підвищено Інтерферони, ламівудин, адефовір Показана тривала терапія Ламівудин, адефовір - при відсутності відповіді на інтерферон і у пацієнтів з протипоказаннями до інтерферонів Адефовір - у пацієнтів з резистентністю до ламівудину - Норма Лікування не рекомендується ± + Цироз Компенсований : інтерферон (ретельне моніторування) Декомпенсований: ламівудин або адефовір Оптимальна терапія не уточнена Адефовір - у пацієнтів з резистентністю до ламівудину Трансплантація печінки ± Цироз Компенсований: спостереження Декомпенсований: трансплантація печінки Дитяча разова доза становить 6 млн МО / м2 (але не більше максимальної дози 5 млн ME) підшкірно або внутрішньом'язово 3 5 разів на тиждень протягом 6 місяців. Курс лікування HBe Ag-позитивних пацієнтів становить 4-6 місяців, у НВе Аg-негативних рекомендується пролонгувати терапію до 12 місяців. Оцінка ефективності пегільованих препаратів інтерферону при гепатиті В знаходиться в стадії клінічних випробувань (Пег Интрон - Peginterferon Atfa-2b і Пегасіс, Pegasys - Pegintetferon Alfa-2a). Аналіз 2-ї фази клінічних випробувань Пегасіса при хронічному гепатиті В дозволяє попередньо оцінити збільшення ефективності лікування вдвічі порівняно зі стандартною монотерапією препаратами інтерферону. У літературі з'являється все більше даних про доцільність комбінованої терапії при хронічному гепатиті В: ламівудин + інтерферон (стандартний або пегілірований). Так, в одному з мультіцентрових досліджень було показано, що комбінована схема впродовж 24 тижнів дозволяє збільшити частоту сероконверсії у пацієнтів з HBe Ag-позитивним хронічним гепатитом В до 33% в порівнянні з монотерапією препаратами інтерферону (15%). При HBe Ag-негативному хронічному гепатиті В значущого ефекту не отримано, проте комбіноване лікування сприяло запобіганню формування YMDD-мутантів. Перспективи підвищення ефективності противірусної терапії хронічного гепатиту В. Арсенал засобів лікування хронічного гепатиту В постійно розширюється. Безсумнівно, що майбутнє належить комбінованої терапії (2 або 3 противірусних препарату + інтерферон), виходячи з вірусологічних, імунологічних та інших об'єктивних параметрів в кожному конкретному випадку. Певні перспективи пов'язані і з розробкою імунних препаратів: тимозин - 1 (Zadaxin), лікувальні вакцини та ін.