Абсцес - Флегмона - Панарицій - Профілактика і консервативне лікування варикозу і варикозної хвороби. Частина 1

 (6 Голосів) Внаслідок відмінності етіології та патогенезу варикозу принципи його лікування різноманітні. Конкретно це стосується варикозної хвороби як найбільш поширеного захворювання. Про радикальності лікування завжди доводиться говорити з великою обережністю. Ліквідація артеріо-венозного свища в якійсь мірі увазі радикальність, але при множинних свищах вона також сумнівна. Слід зазначити, що основні принципи лікування варикозної хвороби та постфлебитического синдрому дуже близькі, хоча кінцеві результати різні. Це стосується медикаментозного, хірургічних методів лікування, компресійної терапії. Тому на прикладі варикозної хвороби і будуть розглянуті всі основні принципи лікування. До хірургічних методів належать не лише радикальні, але малоінвазивні втручання. За своєю суттю лікування варикозної хвороби повинне бути комплексним і включати три основні напрямки: 1) профілактику розвитку варикозної хвороби; 2) максимальні заходи, спрямовані на обмеження прогресування патологічного процесу; 3) "видалення" варикозно змінених вен або виключення їх з венозного кровотоку і подальшого прогресування захворювання, що проявляється розвитком рецидиву; 4) профілактику рецидиву. Найбільш ефективні хірургічні методи. Проте слід визнати, що будь-яке хірургічне втручання в найбільшому обсязі не є "радикальним", так як патологічний процес в залишених венах постійно прогресує. У зв'язку з цим думка деяких хірургів про те, що "зробиш добре і рецидиву не буде", є помилковим і, більше того, самовпевненим. Досвід показує, що через 10-15 років після хірургічного лікування у пацієнтів настає в тій чи іншій мірі рецидив захворювання. Інше питання, якою мірою він проявляється: від одиничних варикозних вузлів до розвитку индурации тканин і утворення трофічних виразок. Раннє виявлення рецидиву дозволяє проводити малоінвазивні втручання в умовах поліклініки. Медикаментозне лікування. Воно спрямоване насамперед на максимальне блокування прогресування патологічного процесу в стінках вен і їх клапанів: 1) зменшення прояви варикозного розширення вен, 2) ослаблення ознак хронічної венозної недостатності; 3) профілактику тромбоообразованія; 4) лікування гострого тромбофлебіту; 5) лікування гострого флебо- тромбозу. Флеботонікі і флебопротекторов. Вони використовуються для вирішення перших двох завдань. До цієї групи належать препарати рослинного походження, що випускаються в різних фармакологічних формах. У Республіці Білорусь на них видані відповідні ліцензії. Анавенол - оказивет протинабрякову та венотонізуючу дію. До його складу входить Дігідроергокрістін, який розширює артеріоли, підвищуючи одночасно тонус вен за рахунок впливу на їх гладку мускулатуру. Рутин і екскулін, що входять до складу цього препарату, знижують проникність і крихкість капілярів. Дозування - по 2 драже 3 рази на день. Може використовуватися в рідкій формі аналогічно ескузану по 20-25 крапель всередину 4 рази на день. Гливенол близький до антигістамінних речовин. Надає капіляропротекторні дію, покращує мікроциркуляцію, підвищує тонус вен, має протизапальну активність. Антагоніст брадикініну, серотоніну, має антиалергічну дію. Препарат слід приймати при лікуванні хронічної венозної недостатності, трофічних виразках. Доза - 800 мг на добу, курс лікування 1,5-2,0 місяці. Гінкор-Форт надає ангіопротекторну дію, підвищує венозний тонус, зменшує дію гістаміну, що проявляється зниженням проникності судинних капілярів. Дозування - по 1 капсулі 2 рази на добу після їди. При виражених венозних набряках доцільно подвоїти дозу в перші 2 тижні. Дає позитивний тест при допінг-контролі. Детралекс, володіючи венотонізуючою властивістю, надає лімфогенне ангіотропное дію, знижує застій венозної крові, знімає досить швидко набряки на гомілках. Доза - по 1 капсулі 2 рази на добу протягом одного місяця вранці і ввечері після їжі. Мадекасол підвищує пластичність судинної стінки вен, що призводить до зменшення набряків, поліпшення трофіки тканин, особливо при висхідній формі варикозної хвороби. Починають прийом по 6 таблеток на добу, потім після тижневого прийому переходять на 1 таблетку на день протягом 4 тижнів. Ескузан володіє капіляропротекторні властивістю. До його складу входить екстракт насіння кінського каштана. Він виявляє протинабрякову властивість. Особливо відомий як антикоагулянт. Дозування - по 15-20 крапель (або 1 таблетка) 4 рази на день. Всмоктуваність ЕСКУЗАНУ відбувається в порожнині рота, про що слід повідомити пацієнта. Похідні ЕСКУЗАНУ слід застосовувати у поєднанні з аскорутина (по 1 таблетці 3 рази на день), який посилює дію ЕСКУЗАНУ. Наявні препарати (найлекс, ерготем, возобрал, кальцію добезилат) застосовуються рідше, хоча мають виражений флебопротекторним дію, підвищують тонус венозної стінки. Препарати слід застосовувати після ретельного вивчення показань і протипоказань. Призначаються вони під суворим контролем лікаря. Тонічні лікарські препарати. Вартість препаратів цієї групи для зовнішнього застосування значно нижче, ніж для внутрішньовенного. Препарат проникає в поверхневі шари шкіри. Практично всі лікарські засоби цієї групи призначаються для лікування гострого тромбофлебіту, трофічних розладів, для якнайшвидшого розсмоктування післяопераційних гематом (гепариновая мазь, гепароід-лечева, ессавен-гел', венобет, гепатромбин, тромбофоб). Останнім часом широко застосовується новий препарат Ліотон-1000 в вигляді гелю. У вигляді гелів випускаються наступні веноактівних препарати: Венітан, венорутон, гинкор-гел', мадекасол-гель, троксевазин-гел'. Деякі з них дають венокапілляропротекторний ефект. Гелі наносяться тонким шаром на всю поверхню з вираженими змінами. Широко використовуються протизапальні мазі: троксікам, кетопрфен, диклофенак, індометацин, фенілбутазон, фастум-гель. Найбільш виражену протизапальну властивість мають мазі, гелі, що містять глюкокортикоїди. Дія їх складне, докладно описано в відповідній літературі. Глюкокортикоїди нормалізують капілярну проникність, знімають інтоксикацію, сприяють розсмоктуванню запальних інфільтратів. Чим активніше глюкокортикоид, тим більше виражено його дію. За ступенем зростання дії це виглядає наступним чином: гидрокортизоновая, преднізолоновая мазі, флуметазон, метилпреднізолону ацетат, клобезатола пропіонат. Зазначені препарати застосовують, починаючи з більш слабких по дії. При екземах краще використовувати більш сильні глюкокортикоїди на водорозчинних основах. Зігріваючі содові компреси застосовуються (це підтверджено в наших клініках) для прискорення розсмоктування післяопераційних гематом. Методика полягає в наступному: в склянку теплої води (200 г) з температурою 40-50 ° С засипається питна сода (десертна ложка -15,0 г), розмішується. Змочується марлева серветка і обмотується оперированная кінцівку. Зверху марлі накладається целофан або вощений папір і накривається шаром марлі. Потім накладається ніжна бинтова пов'язка. Зігріваючий компрес слід застосовувати з 3-го дня після операції на ніч. Як показали наші спостереження, хворі завжди відзначають ослаблення больового синдрому, зменшення набряклості. Розсмоктування гематом проявляється зміною кольору кров'яних патьоків з ціано-тичного (синців) в жовтий. Флебосклерозанти. Всі ці препарати об'єднує один фактор - облітерація просвіту вени, в яку вводиться препарат. Представниками детергентів є Фібровейна, тромбовар, етоксісклерола. У Республіці Білорусь необхідно стежити за ліцензуванням цих препаратів. До найбільш ефективним відноситься Фібровейна. Після введення він фіксується до стінки вени в місці проколу, на 10-15 см руйнує ендотелій по току крові. За 1 з утворюється десквамированного майданчик судини. Дані препарати є найбільш ефективними для широкого застосування. Осмотичні розчини типу 40% розчину натрію саліцилату, 1% розчину фенолу, 20% розчину натрію хлориду застосовуються рідко і в даний час. Вони володіють склерозуючим ефектом, пошкоджуючи ендотелій, що призводить до тромбоутворення протягом від 30 хв до 4-5 діб. Облітерація наступає на відстані 3-5 см від місця ін'єкції. Тому ми не рекомендуємо користуватися такими методиками. Каррозівние препарати варікоцід, вістарін, варіглобін при внутрішньовенному введенні грубо пошкоджують не тільки ендотелій, але і м'язову оболонку, крім того, погано контролюється їх дію. Внаслідок цього їх застосування обмежене. Препарати, що застосовуються при гострих флеботромбозах. До них відносяться насамперед прямі і непрямі антикоагулянти. Гепарин та його низькомолекулярні форми - клаксан, фрагмін, фраксипарин. При призначенні цих препаратів необхідний контроль над станом гемостазу, щоб вчасно відкоригувати дозування. Звичайно, внутрішньовеннаінфузія краще, однак на практиці гепарин вводять підшкірно в передню черевну стінку з розрахунку 5-10 тис. Од. 2 рази на добу протягом 5-7 діб з постійним зниженням дози. Непрямі антикоагулянти (варфарин, синкумар, фенілін) призначають за 3 дні до відміни гепарину. Термін введення цих препаратів до 3-6 місяців для профілактики розвитку ретромбоза. Основним критерієм введення і ефективності лікування є показник індексу протромбіну - його зниження на 45-65%. При больових синдромах призначають всередину протизапальні препарати: аспірин, вольтарен, бруфен. Препарати, що розсмоктують тромби (стрептокіназа, целіаза, урокіназа), частіше застосовуються при емболії легеневої артерії в комплексі з іншими засобами. Ці препарати активні тільки в свіжих випадках тромбозу (до 3 діб), т. Е. До розвитку запальної неспецифічної реакції - флебіту. Гепарин нефракціонований - доза підбирається таким чином. Масу тіла множать на 450 од. При дробовому внутрішньовенному введенні отримане число ділиться на 8, при підшкірному - на 3. Низькомолекулярний гепарин (глексан) викликає менше ускладнень (геморагічні крововиливи) і діє більш тривалий час. Зазвичай вводять підшкірно 2-40 мг 1 раз на добу. При лікуванні гострих фле-ботромбозов препарат призначається з розрахунку 1 мг / кг маси тіла хворого 2 рази на добу підшкірно. Фраксипарин - доза підбирається залежно від маси тіла. Препарат водиться підшкірно 1-2 рази на день. Фрагмін призначається підшкірно. Протипоказанням є тромбоцитопенія. Поява гематом, кровохаркання, кровотечі ясен, гематурії, менорагії вказує на передозування гепарину та його похідних. Але найбільш небезпечним ускладненням служить тромбоцитопенія, яка може бути тривалою. У деяких випадках тромбоцитопенія може бути різко вираженою і послужити причиною смерті хворого. Вона розвивається між 5-м і 31-м днями застосування. Рівень тромбоцитів швидко знижується більш ніж на 30%. Принаймні, необхідно завжди пам'ятати, що антикоагулянти не є ідеальними препаратами. Призначати і контролювати їх дію необхідно з великою ретельністю. Синкумар, варфарин - непрямі антикоагулянти, похідні кумарину, не змінюють згортання при безпосередньому зіткненні з кров'ю. Призначати їх слід при виключенні вітаміну К і таких продуктів, як капуста, печінка, кава, салат, шпинат. Контроль дії здійснюється за показниками протромбінового часу. Ускладнення після використання непрямих антикоагулянтів досить великі: геморагії, кишковий дискомфорт, набряк Квінке, багряні еритеми, гематоми, бульозний геморагічний некроз шкіри, агранулоцитоз, нефрит та ін. Нестероїдні протизапальні препарати. Механізм їх дії полягає в наступному: вони проникають у вогнище запалення завдяки високій проникності ендотелію судин при запальному процесі. Крім того, ці препарати володіють знеболюючим ефектом. Саліцилова кислота (або аспірин) приймають всередину по 1000-15 ТОВ мг на день. До похідних арілалканових кислоти відносять препарати фенопрофен, диклофенак. Тромбоцитарний дезагреганти. Ці препарати знижують адгезію і агрегацію тромбоцитів, зменшують ангіос-пазма, покращують мікроциркуляцію. До них відноситься ді-пірідамол (курантил), пентоксифілін (трентал, ага-пурин, клофідогрель, клавікс) і, нарешті, низькомолекулярні декстрани: реополіглюкін та інші аналоги. Нікотинова кислота - це препарат широкого спектру дії, знімає ангіоспазм, здійснює дезагрегацію тромбоцитів. Широко використовується (внутрішньовенно, всередину) не лише під флебологии, але і при лікуванні гострої і хронічної артеріальної недостатності. Є складовим компонентом різних препаратів. Препарати, створені на основі простагландину ПГЕ. Представником цієї групи препаратів є вазопресин. Він пригнічує адгезивні властивості формених елементів крові, захищає епітеліальні шари стінок судин, знімає спазм судин, підвищує венозний тонус. Цей препарат може застосовуватися при важких формах хронічної венозної недостатності, особливо при индурации тканин і виразках на гомілках і стопах. Випускається в ампулах. Вважаємо, що його ефект пов'язаний насамперед з поліпшенням кровопостачання тканин при трофічних розладах. Курс лікування триває до 1 місяця. Актовегін використовується для внутрішньовенного або внутрішньом'язового введення. Курс лікування - 10-15 ін'єкцій внутрішньом'язово по 5 мг щодня або через день. Внутрішньовенно вводять 250 мл стандартного розчину зі швидкістю 2-3 мл / хв. Солкосерил вводиться крапельно по 10-20 мл внутрішньовенно щодня. При цьому використовують відповідний базовий розчин або використовують ізотонічний розчин натрію хлориду або реополіглюкіну (250 мл). Внутрішньом'язово вводиться 5 мл солкосерила. Зазначених три препарати використовуються для поліпшення мікроциркуляції і кровопостачання, що дуже важливо при трофічних розладах. Поліпшення кровопостачання сприяє активації грануляцій, епітелію-зації, загоєнню ран. Медикаментозне лікування включає в себе цілий комплекс заходів. Характер цього комплексного лікування залежить від ряду супутніх обставин, і насамперед від стану артеріального кровопостачання кінцівок. Наступна>