психогенне запаморочення. Визначення та представленість психогенного запаморочення. Consilium medicum - Портал «Біль»

Психогенне запаморочення. Визначення та представленість психогенного запаморочення Є. Г. Філатова, Кафедра нервових хвороб ФППОВ ММА ім. І. М. Сеченова Під психогенним запамороченням розуміють невизначені відчуття, описувані як запаморочення, які виникають при емоційних порушеннях (частіше невротичних розладах, пов'язаних зі стресом). Нерідко помилково за запаморочення пацієнти приймають потемніння і двоїння в очах, мерехтіння предметів, поява «сітки» або «туману» перед очима, стан «нудоти», переднепритомний стан (ліпотімія), почуття «порожнечі» або «туману» в голові, суб'єктивне відчуття нестійкості. Відомий дослідник запаморочення Т. Брандт на підставі великого клінічного досвіду виділив найбільш часті причини запаморочення: доброякісне пароксизмальної запаморочення, психогенне запаморочення, базилярну мігрень, хвороба Меньєра, вестибулярний нейронів. Таким чином, запаморочення, викликане психічними захворюваннями, займає 2-е місце. Проте в повсякденній клінічній практиці лікарі рідко ставлять цей діагноз, а також недооцінюють роль психічного фактора в інвалідизації при істинному вестибулярном запамороченні і багато в чому з цим пов'язані їх недостатні успіхи в лікуванні пацієнтів. Діагностика психогенного запаморочення Діагностика психогенного запаморочення включає два послідовних і обов'язкових етапи. Перший етап негативна діагностика, спрямована на виключення всіх інших можливих причин запаморочення: поразки вестибулярної системи на будь-якому рівні; соматичних і неврологічних захворювань, що супроводжуються липотимией; неврологічних захворювань, що супроводжуються порушенням ходьби і рівноваги. Для цього необхідно ретельне обстеження хворого в ряді випадків із залученням фахівців отоневрологів, кардіологів, гематологів та ін., А також проведення ретельного параклинического дослідження. Другий етап позитивна діагностика невротичних розладів, пов'язаних зі стресом. Серед емоційних порушень найбільш частою причиною запаморочення є тривожні або тривожно-депресивні розлади. Саме частота тривоги, яка є найчастішим емоційним порушенням і спостерігається в популяції в 30% випадків, визначає високу представленість психогенного запаморочення. Клінічна картина тривожних розладів складається з психічних симптомів, найбільш частими з яких є тривога, неспокій по дрібницях, відчуття напруженості і скутості, а також соматичних симптомів, обумовлених переважно посиленням активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Одні з часто спостережуваних соматичних симптомів тривоги запаморочення і переднепритомний стан. Чисто тривожні порушення в клінічній практиці зустрічаються відносно рідко. У більшості випадків (у 70% пацієнтів) тривожні розлади поєднуються з депресивними. Психічні симптоми тривоги і депресії багато в чому подібні і перекривають один одного. Коморбідних двох найбільш поширених психічних порушень визначається загальними біохімічними корінням у патогенезі обох станів обговорюється роль серотоніну. Висока ефективність як трициклічнихантидепресантів (ТЦА), так і деяких селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) при тривозі і депресії є підтвердженням наявності у серотоніну анксиолитического і антидепресантну дії. Нарешті, при тривалому існуванні тривожних порушень у пацієнта неминуче розвивається відчуття повного духовного паралічу, депресія. Поява депресії супроводжується такими симптомами, як хронічне больовий розлад, зниження маси тіла, порушення сну та ін., Що може посилювати симптоми тривоги. Таким чином, розвивається порочне коло: тривале існування тривоги обумовлює розвиток депресії, депресія підсилює симптоми тривоги. Висока частота коморбидности тривоги і депресії враховується в останніх класифікаціях: виділена особлива підгрупа в рамках тривожних станів змішаний тривожно-депресивний розлад. Найбільш часто відчуття запаморочення виникає у пацієнтів з генералізованим тривожним розладом. У цьому випадку хворий страждає від постійних невиправданих або перебільшених побоювань за свою сім'ю, здоров'я, роботу або матеріальне благополуччя. При цьому тривожний розлад формується незалежно від якогось конкретного життєвого події і, таким чином, не є реактивним. У такого хворого кожен або майже кожен день протягом більш ніж 6 міс можна спостерігати принаймні 6 із загальних симптомів тривоги, перерахованих вище («правило шести»). Пацієнт з генералізованою тривогою, звертаючись до лікаря-невролога, рідко повідомляє про психічні симптомах, а, як правило, пред'являє масу соматичних (вегетативних) скарг, де запаморочення може бути провідним симптомом або активно пред'являє єдину скаргу на запаморочення. Це відбувається тому, що хворого найбільше насторожує відчуття запаморочення, виникають думки про інсульт або іншому тяжкому захворюванні головного мозку, психічні розлади (страх, порушення концентрації уваги, дратівливість, настороженість і т. Д.), Розцінюються як реакція на важкий, в даний часом не виявлений недугу. В інших випадках психічні розлади виражені слабо, а в клінічній картині дійсно переважає запаморочення. Особливо часто останній варіант буває в тих випадках, коли тривожні розлади виникають у пацієнтів з вестибулопатія вродженого характеру. Такі люди мають недосконалий вестибулярний апарат з самого дитинства. Це проявляється в тому, що вони погано переносять транспорт (їх заколисує), висоту, гойдалки і каруселі. У дорослої ці симптоми менш актуальні, з роками відбувається тренування веcтібулярного апарату і компенсація вестибулярних порушень, однак при виникненні тривоги можуть виникати різні відчуття (нестійкість, туман в голові і ін.), Які трактуються ними як запаморочення. Однією з найважливіших особливостей психогенного запаморочення є поєднання з розладами в інших системах, так як соматичні прояви тривоги завжди полісистемності (рис. 1). Уміння лікаря побачити, крім скарг на запаморочення, закономірно супроводжуючі його розлади в інших системах, дозволяє зрозуміти його клінічну суть і визначити психосоматичний (вегетативний) характер. Так, наприклад, запаморочення при генералізованому тривожному розладі нерідко пов'язане з посиленням дихання (гіпервентіляціонний синдром), при якому внаслідок надлишкового насичення крові киснем і гипокапнии можуть розвиватися переднепритомний стан, парестезії, м'язові спазми або крамп, кардіалгії, пов'язані з підвищенням тонусу грудних м'язів в результаті підвищення нервово-м'язової збудливості, тахікардія і т. д. Для виявлення полісистемності необхідно активно розпитати пацієнта про наявність інших скарг і розладів, крім запаморочення. Психогенне запаморочення може бути також одним з основних симптомів панічного розладу. Для нього характерні повторне виникнення панічних атак і тривога очікування виникнення наступного нападу. Для діагностики панічної атаки характерна наявність емоційних розладів, вираженість яких може коливатися від відчуття дискомфорту до паніки та інших психічних або соматичних симптомів не менше 4 з 13, серед яких одним з найбільш частих є запаморочення. Запаморочення в картині панічної атаки може виникати спонтанно, без будь-яких видимих ??причин (зі слів хворих, «як серед ясного неба»). Однак більш ніж у половині випадків вдається з'ясувати, що запаморочення виникло після емоційного стресу або пережитого пацієнтом страху, особливо це стосується самого першого і, як правило, найбільш важкого нападу. Особливим видом фобії є фобічні постуральне запаморочення. Воно описується хворими як нестійкість у формі нападів (секунди або хвилини) або відчуття ілюзорного порушення стійкості тіла тривалістю в частки секунди і може виникати спонтанно, але частіше пов'язане з особливими перцептивними стимулами (подолання містка, сходи, порожнього простору). Найбільш демонстративним є психогенне запаморочення у пацієнтів, які страждають агорафобією. У домашній обстановці в оточенні родичів або медичному закладі пацієнт може не відчувати запаморочення або воно виражено слабо (обслуговує себе, виконує без праці домашню роботу). Неврологічне обстеження не виявляє у такого пацієнта ніяких порушень ходьби і рівноваги при проведенні спеціальних проб. При видаленні від будинку, особливо в транспорті, в метро, ??виникають запаморочення, порушення ходи, нестійкість, задуха, болі в серці, тахікардія, нудота та ін. У пацієнтів з вестибулярними розладами відзначається більш високий рівень тривоги, ніж у здорових. Так, при дослідженні 800 пацієнтів з хворобою Меньєра виявлені виразні симптоми посттравматичного розладу, порівнянні за своєю вираженості з розладами, що виникають після інфаркту міокарда або кардіохірургічного втручання. Ці симптоми виникли як реакція на стрес, пережитий ними в результаті нападу системного запаморочення (вертиго). Поряд з повторним емоційним переживанням нападу вертиго через деякий проміжок часу у пацієнтів з'явилися порушення сну, вибуховість, емоційна нестійкість, відчуття тривоги, депресія, а також численні соматичні скарги. Запаморочення стало носити інший, несистемний характер у вигляді нестійкості, потемніння в очах, почуття нудоти та ін. Фізіологічний порушення, що у відповідь на вертиго, має двосторонні зв'язки з вестибулярної і вегетативною нервовою системою і може викликати уявні вестибулярно-вегетативні симптоми або посилювати істинні. Надалі у таких пацієнтів можлива хронізація тривоги через наявність тривожних установок. Пацієнти, які перенесли приступ доброякісного пароксизмального запаморочення або хвороби Меньєра, вважають, що у них запаморочення є ознакою серйозного захворювання, може завдати важкого непоправної шкоди здоров'ю і викликати труднощі в соціальній сфері. Подібні установки призводять до уникнення активності, яка, на їхню думку, може провокувати запаморочення: фізичної активності, роботи, а також ситуацій, в яких важко впоратися із запамороченням (транспорт, особливо метро, ??магазин, вокзал та ін.). У підсумку тривога, що виникла як реакція на запаморочення, викликає більш тяжке порушення дієздатності, чим одні тільки симптоми вертиго. У всіх перерахованих випадках запаморочення є симптомом, проявом того чи іншого виду тривожного розладу. Таким чином, можна виділити наступні клінічні особливості психогенного запаморочення: носить несистемний характер і описується як «туман в голові», почуття легкого сп'яніння або страх падіння. Можливі флюктуірующая нестійкість у формі нападів (секунди або хвилини) або відчуття ілюзорного порушення стійкості тіла тривалістю в частки секунди; з'являється спонтанно, але часто пов'язано з особливими перцептивними стимулами (міст, сходи, порожній простір) або ситуаціями, які сприймаються хворим як провокуючі фактори (метро, ??універмаг, збори і т. д.); запаморочення та скарги мають місце в положенні стоячи і під час ходьби, незважаючи на нормальне виконання таких тестів на стійкість, як проба Ромберга, тандемна ходьба, стояння на одній нозі і т. д .; кардинальний клінічний ознака поєднання з розладами в інших системах (полисистемность), що вказує на вторинний психосоматичний (вегетативний) характер психогенного запаморочення; початок захворювання слід за періодом пережитого страху або емоційного стресу, нерідко виникає в осіб з вестибулопатія (вродженої неповноцінністю вестибулярного апарату); тривога і тривожно-депресивні розлади супроводжують запаморочення, хоча запаморочення може бути і без тривоги; відсутні об'єктивні клінічні та параклінічні ознаки органічної патології. Лікування психогенного запаморочення При лікуванні психогенного запаморочення використовують комплексну терапію, яка поєднуватиме як нелікарські, так і лікарські методи лікування. Нелікарські методи лікування включають наступні моменти. По-перше, вестибулярну гімнастику, спрямовану на тренування і зниження збудливості вестибулярного апарату. По-друге, дихальну гімнастику (перехід на черевний тип дихання, при якому видих в 2 рази перевершує вдих за тривалістю). Подібні дихальні вправи зменшують гіпервентіляціонного розлади, коморбідні психогенного запаморочення. Для купірування виражених гіпервентиляційних порушень при гіпервентіляціонном кризі можна рекомендувати дихання в паперовий або целофановий пакет. І по-третє, психотерапію. Лікарські методи Пріоритет у лікуванні психогенного запаморочення має психотропна терапія. Препаратами першого ряду для лікування тривожних порушень є антидепресанти СИОЗС, анксиолитическим дією володіють паксіл, феварін; рідше використовуються через наявність великої кількості побічних дій і гіршої переносимості ТЦА (амітриптилін). Траціціоннимі анксиолитиками є бензодіазепіни (феназепам, діазепам, альпразолам, клоназепам та ін.). У ряді випадків позитивний ефект при лікуванні тривожних розладів досягається при застосуванні «малих» нейролептиків (сульпірид, тіаприд, тиоридазина), зазвичай при цьому використовуються малі дози. Виражену ефективність відносно психогенного запаморочення, що розвивається в рамках генералізованого тривожного розладу, продемонстрував препарат Атаракс (гідроксизин). Атаракс є блокатором Н1-гістамінових рецепторів, має виражену протівотревожним, Антігістаміновие, протисвербіжну та протиблювотну дію. У дослідженні, проведеному на нашій кафедрі проф. А. Д. Соловйової, показано, що у пацієнтів з синдромом вегетативної дистонії, що є основним неврологічним проявом генералізованого тривожного розладу, скарги на запаморочення і ліпотіміческіе (переднепритомні) стану зменшувалися майже на 80%. В якості додаткової терапії використовують препарат Бетасерк, який зменшує збудливість вестибулярного апарату і ефективний при всіх видах запаморочення, в тому числі психогенному. Ефективність Бетасерка перевірена у пацієнтів з психогенним запамороченням за допомогою спеціальної комп'ютерної програми, розробленої співробітниками Інституту медико-біологічних проблем Л. Н. Корнілової і співавт. У спільній з нашою кафедрою дослідженні показано, що препарат об'єктивно покращує вестибулярную реактивність і стан окуломоторного системи (рис. 2). Катамнестичне дослідження виявило, що ефективність Бетасерка носила щодо короткочасний характер, тому його слід тривало використовувати при даному виді запаморочення як засіб додаткової терапії, особливо в тих випадках, коли запаморочення розвивається у осіб з вродженою вестибулопатія і виступає в якості ведучого соматичного симптому. Таким чином, взаємини психіки і тривоги є складними: тривога може бути причиною запаморочення і саме запаморочення (вертиго) може викликати почуття тривоги, що підсилює справжні симптоми і викликає уявні. Розуміння всієї складності взаємин психічних розладів і запаморочення дозволить поліпшити реабілітацію пацієнтів. Література Парфьонов В. А., Замерград М. В., Мельников О. А. Запаморочення: діагностика та лікування, поширені діагностичні помилки. М., 2009. Парфьонов В. А. Діагноз і лікування при запамороченні. Леч. забол. нервн. сист. 2009; 1: 3 8. Oosterveld WJ. Current diagnostic techniques in vestibular disorders. Acta Otolaringol (Stockh) 1991; 479 (suppl.): 29 34. Мельников О. А. Деякі аспекти діагностики і лікування запаморочення. Леч. лікар. 2000; 9: 1 4. Морозова С. В. Запаморочення в практиці лікаря-інтерніста. Кардіоваск. тер. і проф. 2003; 1: 105 10. Неврологія для лікарів загальної практики. Под ред. А. М. Вейна. М., 2001; 27: 456 70. Філатова Є. Г. Тривога в неврологічній практиці. Леч. нервн. бол. 2005; 1: 7 14. Голубєв В. Л., Вейн А. М. Неврологічні синдроми. М., 2002; с. 695 704. Соловйова А. Д., Акарачкова Е. С. Бетасерк в лікуванні запаморочення. Леч. нервн. бол. 2004; 1: 17 21. Джерело: Психіатрія і психофармакотерапия №6 / 2009