Діабетичний кетоацидоз і діабетична кома :: Лікування хворих на цукровий діабет при невідкладних станах

Діабетичний кетоацидоз і діабетична кома Діабетичний кетоацидоз - стан вираженої декомпенсації захворювання, обумовлене абсолютним дефіцитом інсуліну, підвищенням рівня контрінсулінових гормонів, різким зниженням утилізації глюкози тканинами, активацією ліполізу і кетогенезу. Електролітної і кислотно-основний баланс на стадії кетоацидозу може зберігатися або змінюватися незначно. Діагностика діабетичного кетоацидозу грунтується на клінічних симптомах декомпенсації цукрового діабету, наявності гіперглікемії (більше 13 ммоль / л), помірною або вираженою кетонурии і кетонемии, а також рівнем бікарбонатів плазми менше 22 ммоль / л. За вираженості порушень виділяють три ступеня тяжкості діабетичного кетоацидозу: легка - бікарбонату 16-22 ммоль / л; середня - бікарбонату 10-16 ммоль / л; важка - бікарбонату менше 10 ммоль / л. Основними причинами розвитку діабетичного кетоацидозу є: помилки у проведеній інсулінотерапії; недіагностованою цукровий діабет (у 1/3 хворих цукровий діабет 1-го типу виявляється в стані кетоацидозу); інтеркурентних захворювання (особливо інфекційні), фізичні та психічні травми, вагітність. Тактика лікування хворих з кетоацидозом зводиться до усунення, по можливості, причин, що спровокували виражену декомпенсацію захворювання, ре-гідратації та адекватної інсулінотерапії. У пацієнтів з легким ступенем діабетичного кетоацидозу втрата рідини відшкодовується шляхом рясного пиття, і інсулінотерапія проводиться у вигляді підшкірних ін'єкцій. Хворих у стані кетоацидозу, незалежно від типу цукрового діабету, необхідно перевести на інсулін. Якщо хворий отримує традиційну інсулінотерапію, його доцільно перевести на режим інтенсивної. При цьому проводять корекцію дози інсуліном простої дії, при необхідності вводять додаткові ін'єкції цього препарату з розрахунку 0,1 ОД / кг кожні 4-6 год підшкірно або внутрішньом'язово під контролем рівня глікемії. Додатково до основних терапевтичних заходів можна призначити очисні содові клізми, прийом панангина, есенціале, ентеросорбентів, аскорбінової кислоти, введення підшкірно спленина до ліквідації кетоацидозу. При кетоацидозі помірної виразності цих заходів буває достатньо для поліпшення стану і метаболічних показників. Хворі з важким ступенем діабетичного кетоацидозу лікуються за принципами терапії діабетичної коми. При несвоєчасній та неадекватної терапії ці стани переходять в діабетичну кому. Діабетична гіперкетонімічна кома розвивається частіше інших коматозних станів і продовжує залишатися важким гострим ускладненням цукрового діабету, смертність у зв'язку з нею становить у розвинених країнах від 3 до 14%, а в нашій країні - до 30%. Основними компонентами лікування при вираженому діабетичному кетоацидозі і гіперкетонемічній комі є: регидратация; інсулінотерапія; корекція електролітів, відновлення кислотно-лужної рівноваги; стабілізація функцій серцево-судинної системи і нирок; лікування та попередження інфекційних ускладнень, ятрогенной гіпоглікемії, інтоксикації. Необхідно звернути увагу на наступні загальні правила лікування діабетичного кетоацидозу. Встановити причину розвитку кетоацидозу. При необхідності призначити антибактеріальну терапію. Зняти ЕКГ у кожного дорослого хворого. Спочатку для регідратації хворих краще вводити ізотонічний розчин хлориду натрію. Інсулін переважніше вводити внутрішньовенно до нормалізації кислотно-лужної рівноваги і зниження глікемії до 10-12 ммоль / л. Хворі з діабетичним кетоацидозом мають загальний дефіцит калію в організмі незалежно від його рівня в крові. Якщо потрібне введення бікарбонатів, їх не слід вводити швидко. Хворі з важким діабетичним кетоацидозом можуть бути значно дегідратованого і часто втрачають 10-15% від початкової маси тіла. Тому надзвичайно важливим лікувальним заходом є введення рідин. Якщо хворий може пити, необхідно рекомендувати йому в перші години 20 мл рідини на 1 кг маси тіла. При зниженні глікемії до 17 ммоль / л, об'єм рідини зменшують в 2 рази. Необхідна точна оцінка балансу рідини через кожну годину. Регідратацію проводять орієнтовно зі швидкістю: в 1-й годину 1 л ізотонічного розчину хлориду натрію (в осіб похилого віку або при серцевій недостатності 1 л за перші 2 год), потім 0,5 л / год і далі 0,3-0,25 л / год протягом кожної наступної години. Погодинно враховують діурез, відповідно до нього коригують об'єм рідини, що вводиться, яка не повинна перевищувати діурез за 1 год більш ніж на 500 мл, при вираженій дегідратації - на 1000 мл. За перші 12 год лікування кількість перелитої рідини повинна скласти не менше 3-5 л. Загальний обсяг інфузіруемих за добу розчинів іноді може досягати 6-10 л. У дітей через ризик розвитку набряку мозку введення рідини має здійснюватися обережно: в 1-й годину - 15-20 мл / кг від початкової маси тіла, у 2-й годину - 10 мл / кг, 3-й годину і далі - 5 мл / кг. При зниженні артеріального тиску систоли нижче 100 мм рт. ст. необхідне введення колоїдних розчинів. Необхідно пам'ятати, що можливе зниження глікемії на 20% і навіть більше тільки за рахунок поліпшення перфузії нирок, втрати глюкози з сечею і поліпшення перфузії тканин на тлі регідратації. Інсулінотерапію починають одночасно з регидратацией. Малі дози короткодіючого інсуліну необхідно вводити внутрішньовенно у вигляді постійної інфузії зі швидкістю 0,1 ОД / кг / год. Можна також щогодини повільно шприцом вводити необхідну дозу інсуліну, розведену в 2 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, в сполучну трубку системи. В даний час загальноприйнятим є режим малих доз інсуліну. Таке дробове введення інсуліну знижує ризик розвитку гіпоглікемії, гіпокаліємії, набряку мозку і дає можливість проводити часту коригування. Рівень глікемії необхідно знижувати плавно, не більше 5,5 ммоль / л або приблизно на 10% в 1 год, оскільки більш швидке зниження тягне за собою розвиток набряку головного мозку. В 1-е годинник лікування рівень глікемії контролюють щогодини, після його стійкого зниження до 10-13 ммоль / л і стабілізації стану - кожні 2 ч. Коли рівень глікемії досягає 13 ммоль / л, інсулін починають вводити зі швидкістю 2-4 ОД / год поки вміст глюкози в крові не виявиться в межах 8-11 ммоль / л і не нормалізується р Н крові. При стабільній глікемії в межах 8- 11 ммоль / л і поліпшенні загального стану переходять на підшкірне введення інсуліну від 12 ОД до 6 ОД кожні 4-3 год залежно від показників глікемії. З моменту зниження рівня глікемії до 11- 13 ммоль / л переходять на внутрішньовенне введення 5% розчину глюкози зі швидкістю 100-150 мл в 1 год (1 л протягом 6-8 год) для запобігання розвитку гіпоглікемії і лікування кетонемии. При відсутності спеціальних інфузійних систем для внутрішньовенного крапельного введення інсуліну, для попередження адсорбції його елементами системи, рекомендують перед початком інфузії промити систему 50-100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію з додаванням 7 мл 25% розчину альбуміну людини або в інфузіруемих розчин додати сироватковий альбумін людини з розрахунку 0,5-1,5 г / 10 мл. Ніякі інші лікарські засоби не рекомендується додавати в інфузійну систему з інсуліном і розчином глюкози або фізіологічним розчином хлориду натрію. Корекція електролітних порушень зводиться до підтримки калиемии в межах 4-5 ммоль / л. Це вимагає своєчасної замісної інфузії калію хлориду: при гіпокаліємії - 40-60 ммоль / л, нормокаліеміі - 20-40 ммоль / л (1 г хлориду калію - 13,4 ммоль / л). Рівень калію в сироватці крові може бути нормальним до початку лікування і різко знижуватися на тлі інсулінотерапії. У зв'язку з цим інфузія розчинів калію повинна здійснюватися з початку терапії, якщо є лабораторні або ЕКГ-ознаки гіпокаліємії. Не можна вводити калій внутрішньовенно струменевий. Рекомендують протягом перших 1-2 год до ізотонічного розчину хлориду натрію додавати 10-20 мл ра-створу панангина. Надалі вводять 30 мл 3% розчину хлориду калію на кожні 0,5 л ізотонічного розчину хлориду натрію. Корекцію калію дітям проводять відповідно до рекомендацій, представленими в табл. 12. Вміст калію в плазмі вимірюють кожну годину, при необхідності частіше.