Клінічна картина, діагностика і лікування захворювань скронево-нижньощелепного суглоба, ускладнених парафункцій жувальних м'язів

        Клінічна картина, діагностика і лікування захворювань скронево-нижньощелепного суглоба, ускладнених парафункцій жувальних м'язів Е. А. Буличова Етіологія і патогенез дисфункцій скронево-нижньощелепного суглоба Незважаючи на численні публікації, присвячені дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), відомості про етіологію і патогенез цих захворювань вельми суперечливі. З різних версій виникнення порушень функції СНЩС слід особливо відзначити Оклюзійно-артикуляционную і міогенну теорії. Численні прихильники Оклюзійно-артикуляційної теорії вважають, що основною причиною розвитку захворювання є порушення жувального апарату; ці автори прямо або побічно пов'язують виникнення функціональних порушень жувального апарату з втратою зубів, їх підвищеної стираемостью, зубощелепними аномаліями і т. д. Оклюзійно-артикуляционная теорія розвитку патології суглоба отримала загальне визнання в стоматології, коли JB Costen в 1934 р описав симптомокомплекс, який , на його думку, виникає в результаті зменшення альвеолярної висоти. При обстеженні хворих з дефектами зубних рядів Ф. Ф. Маннанова, О. Н. Бронніков в 62,5% спостережень встановили наявність дисфункції СНЩС легкого ступеня. За даними H. Sutcher, О. Sugar, порушення функцій м'язів обличчя і шиї відзначаються у пацієнтів не відразу після протезування, а через деякий час (в період від 6 місяців до 6-7 років). Представники миогенной теорії провідну роль у патогенезі захворювань СНЩС відводять насамперед жувальних м'язів. Суглоб, щелепи і зуби, на їхню думку, є пасивними органами, т. Е. Вони виконують те, що їм диктують м'язи. Однак серед прихильників миогенной концепції розвитку захворювань СНЩС також немає єдиної думки про етіологію м'язових порушень. Описано лише одонтогенні, психогенні, соматогенні і інші принципи формування «курковий зон» у жувальних м'язах. У більшості випадків дисфункція СНЩС обумовлена ??різним ступенем зміщення суглобового диска вперед по відношенню до голівки нижньої щелепи під впливом спастичного скорочення латерального крилоподібного м'яза або травми. У результаті порушується координація рухів суглобового диска і головки нижньої щелепи, що призводить до виникнення симптомів дисфункції СНЩС. В останні роки відзначається значне зростання функціональних захворювань СНЩС в результаті емоційних порушень. Їх частота, за різними даними, коливається від 53 до 76%. Одні дослідники вважають, що парафункції жувальних м'язів (стискання зубів, скреготіння зубами, кусання губ) зазвичай не приводять до виникнення симптомів порушень СНЩС. Інші до причин виникнення функціональних порушень СНЩС нерідко відносять такі захворювання, як бруксизм та інші парафункції жувальних м'язів. Парафункціональние прояви були визначені ними як початкових і закріплюють факторів для певних підгруп пацієнтів з порушеннями СНЩС. Сильна залежність між нічним бруксизмом і психологічними факторами піддалася сумніву. Деякі форми гіперактивності жувальних м'язів пов'язані з емоційним станом пацієнта. Оскільки причини виникнення захворювань СНЩС дуже різноманітні, необхідно враховувати всі хвороботворні чинники. Одна з важливих і частих їх причин поряд з наведеними вище - травма СНЩС. Виявлено, що ознаки і симптоми порушення функції СНЩС переважали у тих, хто в анамнезі мав травму, не супроводжувалася прямим ударом в обличчя. Проте справжню зв'язок між симптомами і опосередкованої травмою ще необхідно підтвердити. Морфологічні та функціональні порушення СНЩС можуть виникати після інфекційних захворювань (скарлатина, кір, дифтерія, грип, тиф). При цьому має місце гематогенно-метастатичне поширення інфекції, і в результаті відбуваються тромбоз капілярів, порушення трофіки і некроз в тканинах зчленованих поверхонь. За даними різних дослідників, при ревматизмі СНЩС уражається у 4-74% хворих. На думку М. М. Лузіна, синдром больової дисфункції СНЩС пов'язаний з ендокринними порушеннями (гіперандрогенії), про що свідчить збільшення вільної фракції андрогенів та індексу вільного тестостерону. Таким чином, у генезі захворювань СНЩС, ускладнених парафункцій жувальних м'язів, поряд з оклюзійними, просторовими і нейром'язовими порушеннями помітну роль відіграє хронічний емоційний стрес, а також поєднання його з іншими перерахованими умовами, що приводять до парафункцій жувальних м'язів. Особливості особистості та емоційного статусу хворих із захворюваннями жувального апарату Дослідженню особистісних особливостей пацієнтів із захворюваннями жувального апарату в літературі приділяється недостатньо уваги. У стоматологічній практиці так само, як і в загальній медицині, слід орієнтуватися не тільки на місцеву симптоматику, але і вивчати особистісні, характерологічні риси пацієнта. Вважається, що переважна більшість хворих ортопеда-стоматолога - психічно здорові люди. Однак, по-перше, за офіційними даними ВООЗ, поширеність неврозів за останні 65 років зросла в 24 рази, а психічних захворювань - в 16 разів. Масові епідеміологічні обстеження Г. К. Ушакова виявили різні форми невротичних розладів у переважної більшості людей. При цьому майже всі пацієнти лікаря-стоматолога з підвищеним рівнем тривожності відрізняються емоційною нестійкістю, лабільністю, схильністю до фобій. По-друге, частка абсолютно вільних від будь-яких психічних порушень осіб («абсолютно» або «ідеально» здорові) - не більше 35% від чисельності всіх практично здорових людей. У багатьох представників так званого «здорового контингенту» є багато рис, характерних для переходу від нормального до аномального складу особистості. Основні труднощі діагностики полягає в диференціації прикордонних (акцентуації характеру - особистості - хворого, неврози, психопатії, прихована депресія) і психосоматичних розладів як окремих клінічних форм, а також у проведенні кордону між ними і нормою. Поглиблене обстеження стоматологічних хворих виявило у них різні преморбідні особливості особистості. У ряду з них визначена акцентуація особистості, що характеризувалася «загостренням» таких рис, як емоційна лабільність, прямолінійність, безкомпромісність, вразливість, вразливість. Інший частини обстежених властиві психопатичні риси, більш-менш компенсовані протягом життя. При цьому 50% практично здорових людей є «акцентуйовані особистостями», що можна розглядати не як аномалію, а як схильність до розвитку неврозів. Невротична симптоматика виникла у них до появи захворювань жувальної-мовного апарату. Проведені В. В. Алямовская, М. К. Русаков психологічні дослідження підтверджують наявність певних розладів психіки у хворих з парестезією слизової оболонки порожнини рота, що в першу чергу проявляється підвищенням рівня реактивної, особистісної тривожності або страху, а також рівня інтроверсії і нейротизму. Високий рівень особистісної та реактивної тривожності виявлений і у глухонімих пацієнтів, які отримували стоматологічну допомогу. Захворювання СНЩС у людей з психічними розладами, за даними W. Kydd, D. Lupton, виявляються в 2 рази частіше, ніж в осіб без порушень психічної сфери. На підвищення тонусу жувальної мускулатури у зв'язку з психічними факторами, перевтомою або напругою вказують різні дослідники. Ряд учених відзначають, що головним фактором, що привертає до захворювання суглоба, є хронічне емоційне напруження (повторні психічні травми). Патологію СНЩС часто спостерігали у пацієнтів, які тривало піддавалися емоційної напруги, а також при маскованих депресії і нервових захворюваннях. І. Ю. Семенов, використовуючи психодіагностичні методи обстеження у 90 хворих, підтвердив, що синдром больової дисфункції СНЩС викликаний емоційними і патохарактерологіческімі особливостями особистості. Резюмуючи дані літератури, можна зробити висновок, що головними факторами, що призводять до захворювань суглобів, ускладненим парафункцій жувальних м'язів, є хронічне емоційне напруження і повторні психічні травми. Діагностика захворювань ВНЧСJ. Costen першим описав синдром, що характеризується болем в привушної області, дзвоном у вухах, зниженням слуху, запамороченням, головним болем, відчуттям печіння в мові, болем при жуванні. Автор вважав, що причинами цих симптомів були втрата бічних зубів, поступове зниження висоти нижнього відділу особи, верхнезадней зміщення головок нижньої щелепи, які здавлюють зовнішній слуховий прохід, ушно-скроневі судини, нерви і барабанну струну. Клініку больового дисфункционального синдрому СНЩС, який проявляється клацанням в суглобі, болем у м'язах і обмеженням руху нижньої щелепи, вперше описав L. Schwartz, простежити динаміку захворювання з урахуванням прогресування дисфункцій і виникнення патологічного синдрому: клацання - м'язовий спазм - обмеження рухів. Больовий синдром дисфункції суглоба пізніше був описаний П. М. Єгоровим та І. С. Карапетяном. Пізніше D. Laskin запропонував термін «міофасціальний больовий дисфункціональний синдром»; до основних проявів захворювання він відносив біль при пальпації привушної області або зовнішнього слухового проходу; біль при відкриванні та закриванні рота; иррадиацию болі в подвисочную або в підочноямкову області; клацання і крепитацию в СНЩС; обмеження відкривання порожнини рота; підвивих нижньої щелепи. Величезне значення синдрому больової дисфункції СНЩС приділяли Дж. Тревелл і Д. Сімоне, які вважали м'язовий біль основним симптомом захворювання. Робочу класифікацію порушень СНЩС, застосовну для задач ортопедичної стоматології, запропонував Ю. А. Петросов, який виділив нейромускулярной синдром; Оклюзійно-артикуляційний синдром; звичні вивихи суглобів. В. А. Хватова вважає м'язово-суглобову дисфункцію збірним поняттям, об'єднуючим м'язові і суглобові проблеми. Термін «внутрішні порушення СНЩС», що позначає локалізований механічний дефект, який порушує плавну роботу суглоба, був прийнятий в 1979 р на 6-му щорічному семінарі, присвяченому дослідженням СНЩС (Чикаго, США). Під внутрішніми порушеннями СНЩС малося на увазі як вправляється, так і невправляемих зміщення суглобового диска. У сучасній Міжнародній класифікації хвороб ВООЗ (МКБ-10) виділено: К07.60 - синдром больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба; К07.61 - «клацати» щелепу; К07.62 - рецидивуючий вивих і підвивих скронево-нижньощелепного суглоба; К07.64 - тугоподвижность скронево-нижньощелепного суглоба, не класифікована в інших рубриках; К07.65 - остеофіт скронево-нижньощелепного суглоба. Вважається, що різні синдроми больової дисфункції СНЩС протікають без органічних уражень елементів зчленування. Однак Ю. А. Петросов і В. Н. Трезубов і співавт. виявили морфологічні зміни елементів суглоба, зокрема зміни кісткової структури переднього відділу головки нижньої щелепи, що свідчать про функціональну перевантаження суглоба. Про безпосередній причини болю і спазму латеральної крилоподібні м'язи писали багато дослідників. Найчастіше болі і спазм спостерігаються у психічно неврівноважених осіб з явищами психастенії. Характерний симптом дисфункції СНЩС - клацали звук, що виникає при рухах нижньої щелепи. Механізм цього явища не зовсім ясний. Поява клацання в СНЩС пов'язано в основному з деформацією елементів суглоба, освітою екзостозів і узур, особливо на суглобових горбках, зменшенням кількості синовіальної рідини в порожнинах суглобів. Хрускіт буває пов'язаний зі зміною хрящових суглобових поверхонь, порушенням вироблення синовіальної суглобової рідини. Деякі вчені шукають основну причину клацання в суглобі не в деформації диска та інших елементів суглоба, а в дисфункції, неузгодженому скороченні жувальної мускулатури, головним чином - головок латеральної крилоподібні м'язи. При діагностиці дисфункції суглоба зараз використовують клінічне обстеження, дані інструментального обстеження, вивчають окклюзию, результати рентгенографії. П. М. Єгоров, І. С. Карапетян, В. А. Хватова вважають, що об'єктивне дослідження є тільки засобом перевірки вже сформованого на підставі опитування думки про діагноз і сприяє вирішенню питання про додаткові дослідженнях, необхідних для підтвердження або спростування цієї думки. Рух нижньої щелепи на основі даних його графічної реєстрації (внутрішньо-і позаротової) оцінювали В. А. Хватова, Є. М. Онопа і співавт. . Один з найбільш сучасних методів об'єктивної кількісної та якісної оцінки акустичних шумів - спектроаудіометрія, що дозволяє реєструвати звуки суглоба з одночасною їх записом на осцилограф. Для дослідження функції нейромоторного апарату та оцінки координації роботи жувальних м'язів використовували електроміографію (ЕМГ). Рентгенодіагностика функціональних порушень СНЩС передбачає застосування різних методів обстеження. Нові діагностичні можливості дає комп'ютерна томографія (КТ). З появою в кінці 80-х років минулого століття магнітно-резонансної томографії (МРТ) - методу візуалізації м'яких тканин - увага дослідників переключилася на його використання. У нашій країні вперше МРТ для діагностики порушень в СНЩС застосували А. Я. Вязьмін, В. В. Баданіна, Т. В. Буланова. МРТ дає можливість отримати високоякісні зображення суглобового диска, зв'язок, м'язів, кісткових елементів на одному знімку, що значно підвищує можливості діагностики порушень скронево-нижньощелепного суглоба. Отже, різноманітна і складна клінічна картина захворювань СНЩС, ускладнених парафункцій жувальних м'язів, обумовлює поряд з клінічними методами обстеження застосування для уточнення діагнозу та вироблення адекватної тактики лікування комплексу сучасних параклінічних методів (КТ, МРТ, ЕМГ і т. Д.). Лікарська тактика при дисфункціях ВНЧСМногіе клініцисти вважають, що лікування СНЩС має бути комплексним, що враховує етіологію, патогенез, стадію захворювання, індивідуальні особливості його перебігу та стану самого хворого. Отже, перш ніж приступити до лікування захворювань СНЩС, ускладнених парафункцій жувальних м'язів, необхідно ретельно виявити по можливості всі їхні причини. На необхідність проведення психотерапії перед початком лікування вказували П. М. Єгоров, І. С. Карапетян, D. Laskin, В. Н. Трезубов і співавт. . Одним з важливих елементів лікування захворювань СНЩС є методика функціонального розслаблення. Зокрема, при підвищеному тонусі жувальної мускулатури застосовується метод біологічно адаптивної зворотного зв'язку, що полягає в тому, що посилені біопотенціали власне жувальних м'язів подаються на головний телефон або відповіддю є розряд струму, спрямований на напружену м'яз. За допомогою звукового сигналу хворі за спеціальною навчальною програмою регулюють стан тонусу жувальної мускулатури. Поки цей метод через технічну недосконалість не отримав широкого застосування в практиці. Існує й інша методика функціональної миорелаксации жувальних м'язів за допомогою апарату відеокомпьютерного аутотренінгу з біологічно адаптивної зворотним зв'язком. Основна ідея аутотренінгу полягає у виробленні умовного рефлексу, гальмуючого м'язовий спазм. Зняттю напруги і спазму жувальної мускулатури сприяє аутогеннетренування. Так, з 783 чоловік, що знаходилися під спостереженням, позитивний ефект від аутотренінгу отримали 65%, т. Е. Близько 2/3 всіх хворих. При скаргах на сильний біль та різке обмеження рухливості нижньої щелепи доцільно застосовувати місцеву анестезію. Блокада курковий зон або рухових гілок трійчастого нерва усуває біль і спазм жувальних м'язів і розриває, таким чином, «порочне коло», ланками якого вони є. Позитивний ефект при синдромі больової дисфункції СНЩС може бути також отриманий за допомогою фізіотерапії. А. Я. Вязьмін відзначив ефективність лікування пацієнтів із захворюваннями СНЩС за допомогою черезшкірної електричної нервової стимуляції, спрямованої на розслаблення жувальних м'язів. Розслаблюючу дію на м'язи за допомогою віброакустичного апарату «Витафон» використовував В. В. Горбачов. Нетрадиційні методи лікування хворих, яким протипоказані фізіотерапевтичні процедури, застосовувала В. Н. Димкова. Медикаментозне лікування дисфункціональних синдромів СНЩС направлено на зняття спазму, болю в жувальних м'язах і суглобі, усунення порушень емоційної рівноваги. дис. наук. науч. робіт. Пер. з англ. дис. наук. наук. 4-е вид. мед. наук. науч. мед. І. М. Сеченова. Пер. з англ. Пер. з нім. 2-е вид. ... Канд. мед. наук. дис. ... Канд. мед. наук. Моск. мед. ун-т. дис. ... Канд. мед. наук. Моск. мед. ... Канд. мед. наук. 48.