Гострий лімфобластний лейкоз | Фонд "Подаруй життя"

   Суть хвороби Лейкоз, або лейкемія - захворювання кісткового мозку, в побуті іноді зване «рак крові». При лейкозі порушено нормальне кровотворення: проводиться надмірна кількість аномальних незрілих клітин крові, зазвичай попередників лейкоцитів. Ці бластні клітини, розмножуючись і накопичуючись в кістковому мозку, заважають виробленню та функціонуванню нормальних клітин крові, що й обумовлює основні симптоми захворювання. Крім того, ці пухлинні клітини можуть накопичуватися в лімфовузлах, печінці, селезінці, центральній нервовій системі та інших органах, також викликаючи появу специфічних симптомів. Як відомо, різні клітини крові розвиваються по-різному і мають різних попередників - тобто відносяться до різних лініях кровотворення (див. Схему у статті «Кровотворення»). Лінія кровотворення, що призводить до появи лімфоцитів, називається лімфоїдної; інші ж лейкоцити ставляться до мієлоїдної лінії. Відповідно, розрізняють лейкози з клітин-попередників лімфоцитів (такі лейкози називають лімфобластний, лімфоцитарними або просто лімфолейкоз) і з попередників інших лейкоцитів (мієлобластні, мієлоїдний, мієлолейкози). Гострий лімфобластний лейкоз (ГЛЛ) - найпоширеніший вид лейкозу у дітей, але це захворювання нерідко зустрічається і в дорослому віці. Термін «гострий» означає швидкий розвиток хвороби, на противагу хронічного лейкозу. Термін «лімфобластний» означає, що незрілі клітини, які складають основу хвороби, є лімфобластами, тобто попередниками лімфоцитів. Частота народження та фактори ризику На частку ОЛЛ доводиться 75-80% всіх пухлинних захворювань кровотворної системи у дітей (3-4 випадки на 100 тисяч дітей на рік). Саме ГЛЛ - найпоширеніше онкологічне захворювання у дітей. Найчастіше ОЛЛ виникає у віці до 14 років; пік дитячої захворюваності припадає на вік 2-5 років. У хлопчиків ця хвороба зустрічається частіше, ніж у дівчаток. Імовірність виникнення ОЛЛ дещо підвищена у людей, які раніше отримували лікування від будь-якої іншої хвороби (зазвичай злоякісної пухлини) з використанням опромінення або певних видів цитостатичної хіміотерапії. Також ризик ОЛЛ підвищений у дітей з деякими генетичними порушеннями - наприклад, з синдромом Дауна, нейрофіброматозом типу I або первинними імунодефіцитними станами. Ризик захворіти для дитини вище середнього, якщо у його брата-чи сестри-близнюка вже був діагностований лейкоз. Втім, у більшості випадків лейкозу не вдається виявити ніякого з перерахованих факторів ризику, і причини, що викликали хворобу, залишаються невідомими. Ознаки та симптоми ГЛЛ характеризується безліччю різних ознак і у різних хворих може проявлятися по-різному. Більшість спостережуваних симптомів, проте, обумовлено важкими порушеннями кровотворення: надлишок аномальних бластних клітин при ГЛЛ поєднується з недостатньою кількістю нормальних функціональних клітин крові. Зазвичай спостерігаються слабкість, блідість, зниження апетиту, втрата ваги, прискорене серцебиття (тахікардія) - прояви анемії і пухлинної інтоксикації. Недолік тромбоцитів проявляється дрібними крововиливами на шкірі і слизових оболонках, кровотечами з ясен, носовими і кишковими кровотечами, синцями, синцями. Через накопичення бластних клітин часто збільшуються лімфовузли - зокрема, шийні, пахвові, пахові. Нерідко збільшуються також печінка і селезінка - як кажуть, виникає гепатоспленомегалія. Часто спостерігаються болі в кістках і суглобах, іноді виникають патологічні (тобто викликані захворюванням) переломи кісток. Через недостатню кількість нормальних зрілих лейкоцитів можливі часті інфекції. Підвищення температури може спостерігатися як у зв'язку з виниклою на тлі лейкозу інфекцією, так і з-за пухлинної інтоксикації. Іноді одним із проявів гострого лейкозу є тривала ангіна, погано піддається терапії антибіотиками. У деяких випадках ОЛЛ викликає зміни і в інших органах: очах, нирках, яєчках у хлопчиків і яєчниках у дівчаток, причому у хлопчиків ураження статевих органів спостерігається частіше. Нерідко виникає ураження центральної нервової системи - нейролейкемія. Так як всі спостережувані симптоми можуть бути пов'язані і з іншими захворюваннями і не специфічні для ГЛЛ, перед початком лікування необхідна лабораторна діагностика, яка в терміновому порядку проводиться в лікарняних умовах. Діагностика При ГЛЛ виникають зміни в звичайному клінічному аналізі крові: знижені рівні еритроцитів і тромбоцитів, з'являються бластні клітини. Дуже високий лейкоцитоз можливий, але, всупереч поширеній думці, спостерігається не в усіх випадках. В цілому ж надійно поставити діагноз можна тільки при дослідженні зразка кісткового мозку; для цієї мети необхідна костномозговая пункція. При морфологічному дослідженні діагноз «гострий лімфобластний лейкоз» ставиться при виявленні більше 25% бластних клітин в кістковому мозку. Але обов'язково виробляються більш тонкі дослідження: цитохимические (фарбування клітин, що дозволяє більш точно встановити їх природу), цитогенетическое (вивчення будови хромосом в лейкемических клітинах), иммунофенотипирование (вивчення білкових молекул на поверхні клітин). Справа в тому, що при діагностиці дуже важливо не тільки надійно відрізнити ГЛЛ від гострого мієлоїдного лейкозу, але й визначити конкретний варіант ГЛЛ, оскільки він сильно впливає на терапію і прогноз захворювання. Так, ОЛЛ може бути B-клітинним (близько 80% випадків) і T-клітинним, залежно від того, чи належать лейкемические клітини до B- або T-лимфоцитарной лінії. Залежно від «ступеня зрілості» бластних клітин серед як В-, так і Т-клітинних лейкозів виділяють кілька варіантів; їх встановлення у ході іммунофенотіпірованія важливо для визначення стратегії лікування. У ході діагностики ОЛЛ також необхідно досліджувати стан центральної нервової системи. Аналіз спинномозкової рідини (ліквору) дозволяє визначити, чи немає у хворого ураження центральної нервової системи - нейролейкемії. Зразок ліквору для аналізу отримують за допомогою пункції спинномозкового каналу. Можливі й додаткові діагностичні процедури для дослідження уражених лімфовузлів і внутрішніх органів - комп'ютерна томографія (КТ), ультразвукове дослідження (УЗД) і так далі. Діагностичні дослідження дозволяють для кожного конкретного хворого визначити ту чи іншу групу ризику, від якої залежать прогноз захворювання і плановане лікування. Так, говорять про стандартному ризик, високий ризик і т. Д. Віднесення до тієї чи іншої групи залежить від багатьох факторів. Перелічимо деякі з них. Вік хворого: менш сприятливим вважається вік до 1 року або старше 10 років. Кількість лейкоцитів: ризик збільшується при дуже високому лейкоцитозі в момент діагнозу. Т-клітинний ГЛЛ у дітей зазвичай визначає більш високий ризик (найгірший прогноз) в порівнянні з В-клітинним. Хромосомні аномалії в лейкемических клітинах, пов'язані з числом хромосом і транслокаціями. При деяких з них ускладнюється лікування хвороби і погіршується прогноз. Так, особливо несприятлива філадельфійська хромосома - транслокація t (9; 22). У той же час, наприклад, транслокація t (12; 21) пов'язана з відносно хорошим прогнозом. Поширення ОЛЛ в інші органи, крім кісткового мозку (наприклад, виникнення нейролейкемії), визначає більш високий ризик. При ранньому або повторному рецидив лейкозу ризик значно підвищується. Лікування Як згадано в попередньому розділі, сучасне лікування ГЛЛ засноване на поділі пацієнтів на групи ризику - в залежності від того, наскільки ймовірно у них досягнення і збереження ремісії при однаковій терапії. Відповідно, пацієнти, що відносяться до груп більш високого ризику (тобто ті, у кого початковий прогноз гірше), отримують більш інтенсивну терапію, а в групах більш низького ризику можна використовувати менш інтенсивну терапію і тим самим уникати зайвої токсичності і важких ускладнень. Терапія ОЛЛ, як правило, складається з трьох етапів: Індукція ремісії (тобто терапія, спрямована на досягнення ремісії) проводиться протягом декількох перших тижнів лікування. Під ремісією тут мається на увазі зміст менше 5% бластних клітин в кістковому мозку і відсутність їх у звичайній (периферичної) крові в поєднанні з ознаками відновлення нормального кровотворення. У ході індукції проводиться інтенсивна багатокомпонентна хіміотерапія ліками-цитостатиками, які викликають руйнування лейкемических клітин. На цьому етапі можуть застосовуватися такі ліки, як вінкристин, гормони-глюкокортикостероїди, аспарагиназа, антрацикліни (даунорубіцин та ін.), Іноді й інші препарати. Індукція дозволяє досягти ремісії більш ніж у 95% дітей і у 75-90% дорослих з ГЛЛ. Консолідація (закріплення) ремісії спрямована на знищення залишкових аномальних бластних клітин, щоб уникнути рецидиву захворювання. Загальна тривалість цього етапу становить кілька місяців і сильно залежить від конкретного протоколу лікування. У ході курсів терапії на етапі консолідації можуть використовуватися метотрексат, 6-меркаптопурин, вінкристин, преднізолон, а також циклофосфамід, цитарабін, даунорубіцин, аспарагиназа і т. Д. На етапах індукції та консолідації введення хіміотерапевтичних препаратів виробляється в основному внутрішньовенно, в умовах лікарняного стаціонару або стаціонару одного дня. Підтримуюча терапія проводиться для підтримання ремісії, тобто для додаткового зниження ризику рецидиву після етапів індукції та консолідації. Тривалість підтримуючої терапії - 2-3 роки. На цьому етапі основними препаратами є 6-меркаптопурин і метотрексат. Підтримуюча терапія являє собою етап найменш інтенсивного лікування. Ліки приймаються у вигляді таблеток, перебування в лікарні при цьому не вимагається. Для лікування і профілактики нейролейкемії на перерахованих етапах хіміопрепарати повинні вводитися інтратекально, тобто в спинномозковий канал за допомогою люмбальних пункцій. Іноді ліки вводять в шлуночки (особливі порожнини) головного мозку через спеціальний резервуар Оммайя, який встановлюється під шкірою голови. Основний препарат, який використовується для інтратекального введення при ГЛЛ, - метотрексат; додатково також застосовуються цитарабін і глюкокортикостероїди. У деяких пацієнтів використовується і опромінення голови - краниального опромінення. Існує також поняття реіндукціі: це періодично повторювані вже після досягнення ремісії цикли поліхіміотерапії, аналогічні використовуваним при індукції. Реіндукціі дозволяє додатково знизити число лейкемічних клітин і тим самим підвищити «надійність» ремісії. На жаль, незважаючи на всі перераховані заходи, іноді виникає рецидив ГЛЛ - кістковомозкової, екстрамедулярних (тобто поза кісткового мозку - наприклад, з ураженням центральної нервової системи або яєчок) або комбінований. У цьому випадку проводиться противорецидивная терапія. Вибір протоколу лікування рецидиву залежить від термінів його виникнення (ранній чи пізній) і від того, чи є рецидив кісткомозкові або екстрамедулярним. На жаль, при ранньому рецидиві шанси на успіх терапії значно знижуються. В ході лікування ГЛЛ може застосовуватися трансплантація кісткового мозку від спорідненої чи нерідного донора. Якщо за планом лікування передбачена трансплантація, то її проводять після досягнення ремісії. Як правило, трансплантація показана тільки при високому ризику (наприклад, після раннього рецидиву), оскільки ймовірність доброї відповіді на стандартну терапію при ГЛЛ в середньому висока, особливо у дітей. Хіміотерапія ОЛЛ високоефективна, але часто важко переноситься і може бути пов'язана з серйозними побічними ефектами. Так, в процесі лікування пригнічується кровотворення і бувають необхідні переливання компонентів донорської крові - тромбоцитів щоб уникнути кровотеч при дуже низькому рівні власних тромбоцитів хворого, еритроцитів для боротьби з анемією. Переливання донорських лейкоцитів (гранулоцитів) застосовуються тільки в рідкісних випадках при важких інфекційних ускладненнях. У числі «звичайних» побічних ефектів хіміотерапії можна також назвати нудоту, блювоту, облисіння. Серьезнае проблема пов'язана з можливістю алергічних реакцій на хіміопрепарати, аж до анафілактичного шоку - жізнеугрожающего стану, який характеризується набряком, утрудненням дихання, сильним свербінням і т. Д. Так, порівняно часто зустрічається алергія на аспарагіназою, і може бути необхідне використання аналогів цього препарату ( Онкаспар, ервіназа). Оскільки і лейкоз сам по собі, і використовувана при його лікуванні хіміотерапія різко знижують опірність організму різним інфекціям, то хворим під час лікування необхідні ефективні антибактеріальні та протигрибкові ліки для профілактики і терапії інфекційних ускладнень. Небезпечні як звичайні, так і опортуністичні інфекції. Зокрема, серйозну проблему представляють такі грибкові інфекції, як кандидоз та аспергільоз. Інтенсивне лікування ГЛЛ накладає серйозні обмеження на спосіб життя хворого. Необхідно дотримуватися певної дієти і строгі гігієнічні вимоги. Щоб уникнути інфекцій обмежуються контакти із зовнішнім світом. При дуже низькому рівні тромбоцитів не можна не тільки допускати травми, але навіть, наприклад, чистити зуби зубною щіткою - щоб не спровокувати кровотечу з ясен. Після досягнення ремісії строгість цих обмежень поступово знижується. Лікарі та медсестри повідомляють кожному хворому, що йому можна і що не можна на поточному етапі лікування. Прогноз Без лікування ГЛЛ призводить до загибелі хворого протягом декількох місяців або навіть тижнів. Проте використання сучасних протоколів лікування дає при ГЛЛ дуже хороший результат: можна вилікувати близько 80% хворих дітей (деякі джерела наводять і вищі цифри - наприклад, до 85%). У дорослих, особливо літніх, результати гірші, але, тим не менш, приблизно у 40% дорослих хворих вдається досягти стійкої ремісії - тобто відсутності рецидивів хвороби протягом п'яти і більше років, після чого людину можна вважати здоровим.