Лікування гнійних ран - Велика збірка знань на медичну тематику

Класифікація гнійних ран1. Первинно-гнійні рани Спочатку відбувається виникнення гнійного процесу в глибині тканин (абсцес, флегмона, лімфаденіт і т. Д.), Потім після операції або прориву гною виникає рана (пошкодження покривних тканин), яка з першої миті є гнойной.2. Вдруге-гнійні рани Спочатку з'являється дефект покривних тканин, потім вже в існуючій рані виникає гнійне запалення (зазвичай на 3-4 добу) Клініка гнійних ран I. Місцеві симптоми Гнійна рана являє собою дефект тканин, в краях якого визначаються 5 класичних ознак запалення, а в просвіті є гнійнийексудат. Ознаки запалення: 1. боль2. гіперемія3. локальна гіпертермія4. отек- запальний теплий в краях рани, відповідає зоні гіперемії, викликаний порушенням кровотоку в зоні воспаленія- реактивний холодний дистальнее рани, гіперемії не спостерігається, викликаний порушенням лімфовідтоку, у зв'язку із здавленням лімфатичних судин набряком в зоні воспаленія.5. порушення функції (у зв'язку з болем і набряком) Гній морфологічно являє собою рідину, що містить загиблі лейкоцити, тканинної детрит і мікроорганізми. Характер гною залежить від виду мікрофлори. Для анаеробної мікрофлори характерний смердючий бурий гній, для стрептокока - рідкий жовтий або зеленуватий, для стафілокока - густий білий або жовтий, для кишкової палички - рідкий жовто-бурий, для синьогнійної палички - жовтий, що придбає у верхніх шарах пов'язки синьо-зелений відтінок під дією кисню. Стінки і дно рани можуть бути виконані некротичними тканинами, грануляціями. II. Загальні симптоми Осередок гнійного запалення є джерелом інтоксикації, проявами якої є: лихоманка, озноб, слабкість, пітливість, втрата апетиту, лейкоцитоз, зсув вліво, прискорення ШОЕ, наявність білка в сечі, а у важких випадках - підвищення рівня білірубіну, креатиніну і сечовини в крові, лейкопенія, анемія, гіпо- і диспротеїнемія, порушення свідомості від загальмованості до делірію та коми. III. Найближчі ускладнення Перебіг гнійних ран ускладнюють: - лимфангит - червоні смуги на шкірі у напрямку від рани до регіонарним лімфатичних коллекторам- лімфаденіт - збільшені, хворобливі регіонарні лімфовузли; - бешиха - запалення шкіри навколо рани - її гіперемія, болючість, посилення синдрому інтоксікаціі.- тромбофлебіт - болючі гіперемійовані тяжі по ходу підшкірних вен- контактна поширення інфекції в тканинах - гнійні затекло, періостіт- сепсис Всі ускладнення вносять корективи в клініку гнійних ран. Гнійні рани завжди заживають вторинним натягом (біологія процесу розглянута вище) В іноземних джерелах зустрічається термін - хронічна рана. Під цим мається на увазі рана, в якій не спостерігається тенденції до загоєнню протягом 4 тижнів. Сюди відносять тривало-незагойні рани, трофічні виразки, пролежні. Тривало-незагойна рана - рана, регенерація в якій не виражена по закінченні нормальних термінів загоєння гнійної рани. Трофічна виразка - поразка при якому переважають дегенеративні процеси над регенеративними. ЛІКУВАННЯ ГНІЙНИХ РАНЛеченіе гнійних ран здійснюють відповідно до фазою ранового процесу по вироблених принципам. Фаза Напрями лікувальних заходів I1. Очищення рани (гнійного вогнища) 2. Обмеження запальної реакціі3. Ліквідація збудників інфекціі4. Детоксикація (за показаннями) II1. Стимуляція регенераціі2. Раннє закриття рани (вторинні ранні шви, шкірна пластика) III1. Закриття рани2. Стимуляція епітелізації Принципи активного хірургічного лікування гнійних ран1. Хірургічна обробка гнійного вогнища Етапи операції-розсічення тканин країв рани або над гнійним очагом- евакуація гноя- ревізія рани- розтин затеков- некректомія- гемостаз- промивання рани розчинами антісептіков- дренування рани Накладення на рану швів можливо тільки при застосуванні проточно-промивного дренування В даний час, в результаті постійного пошуку шляхів оптимізації ранового процесу при гнійних ранах розроблено ряд методів, що підвищують радикальність хірургічної обробки гнійного вогнища. До них відносяться: 1) Вакуум-терапія. Метод заснований на створенні дозованого розрядження в рані в межах 0,1-0,15 атм., Протягом декількох сеансів, тривалістю 1 година. Негативний тиск легко передається вглиб тканин навколоранева зони. При цьому відбувається усунення ексудату з рани і набряклою рідини з тканин, посилюється кровотік і приплив до рани факторів місцевого захисту (фагоцити, лізоцим), нормалізується р Н середовища в тканинах рани, посилюється аеробний гліколіз і енергетичне забезпечення ранового процесу. Ефект посилення кровотоку триває не менше доби. У рані відбувається швидке очищення і рання маніфестація репаративних процесів. Максимально ефективно використання вакуум-терапії у фазу запалення. У фазу регенерації помірне розтягування тканин під впливом негативного тиску стимулює регенерацію.2) Місцева озонотерапія. На рану впливають потоком повітря, пропущеного через генератор озону. Озон має протимікробну дію, розширює дрібні судини, активізує фагоцітоз.3) гіпербаричної оксигенації. Вплив на рану киснем під тиском особливо ефективно при анаеробної інфекції. Кисень під тиском краще засвоюється тканинами, усувається гіпоксія, поліпшується енергетичне забезпечення ранового процесу. Крім того, кисень має прямим бактерицидну і бактеріостатичну дію відносно мікробів, підвищує їх чутливість до антибіотиків, активізує фагоцітоз.4) NO-терапія Вплив на рану окису азоту, одержуваної при високих температурах (3000-3500 градусів) з повітря, наприклад при генерації повітряної плазми. Окис азоту має виражену місцевим судинорозширювальну дію, що підсилює кровоток.5) Лазерна обробка рани. Застосування високоінтенсивного лазерного випромінювання призводить до випаровування з поверхні рани некрозів, бактерій, запалених тканин. На поверхні рани утворюється струп. Загоєння рани за термінами наближається до первинного. Однак, повної стерилізації рани домогтися важко, і в половині випадків розвиток ранової інфекції продовжується під струпом. Застосування методу обмежено в анатомічно значущих областях, також воно небезпечно для лікаря, оскільки призводить до структурних поразок очей, шкіри і функціональних змін серцево-судинної системи. Низькоінтенсивне лазерне випромінювання є методом фізіотерапії і вираженого впливу на рановий процес не оказивает.6) Обробка рани пульсуючим струменем антисептика. На поверхню рани подається струмінь антисептика під змінним тиском. Рана звільняється від бактерій і некротичних тканин. Однак доведено, що при цьому в тканини рани насильно пенетрируют бактерії і токсини. Крім того, в приміщенні створюється епідеміологічно небезпечний аерозоль антисептика з бактеріямі.7) Ультразвукова обробка рани. В рану наливають розчин антисептика і поміщають в розчин генератор ультразвуку. У рідині при проходженні ультразвуку виникає ефект кавітації, що призводить до загибелі бактерій і відторгненню некротичних тканин. Антисептик при цьому проникає вглиб тканин (також разом з бактеріями і токсинами) .8) Кріодія. Тканини, піддані дії екстремально низьких температур, перетворюються на струп і відриваються, рана при цьому очіщается.9) Застосування сорбентів. В рану вводять сорбирующие речовини, які усувають ексудат і токсіни.10) Лікування рани в керованої абактеріальной середовищі (гнотобіологіческая ізоляція). Рана ізолюється від зовнішнього середовища, до неї подається повітря, пропущений через фільтр. Метод попереджає реинфицирование рани. Найбільш часто знаходить застосування при лікуванні опікових ран. Незважаючи на наявність технічних, біологічних та економічних недоліків у деяких з перерахованих методів, всі ці методи істотно прискорюють перебіг ускладненого раневого процесса.2. Активне дренування рани Активне дренування рани протиставляється пасивним марлевим і рукавички дренажам, воно дозволяє домогтися більшої інтенсивності очищення рани від ексудату. Підвищити дренирующие властивості пасивних дренажів можна шляхом застосування у складі пов'язки осмотично активних речовин - гіпертонічного (10%) розчину хлориду натрію, сорбентів або мазей на гідрофільній основі (левосин, льовомеколь). Власне активними дренажами є: аспіраційний дренаж (по Редон), проточно-промивної дренаж і комбінація цих двох методов.3. Місцеве медикаментозне лікування рани Фаза Мета Засоби I1. Некроліз2. Евакуація екссудата3. Придушення інфекціі1. Протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, мазь «Іруксол») 2. 10% розчин хлориду натрію, сорбенти, мазі на гідрофільній основі («Левосин», «Левомеколь») 3. Розчини антисептиків (перекис водню, диоксидин та ін.) II1. Придушення інфекціі2. Стимуляція регенераціі3. Захист рановий поверхності1. Мазі з антибактеріальними препаратамі2. Стимулятори регенеративних процесів (комбутек, альгипор, солкосерил, куріозін, хонсурид) 3. Ранові покритіяIII1. Стимуляція регенераціі2. Формування рубца1. Стимулятори регенеративних процессов2. Лідаза4. Раціональна антібіотікотерапія5. Іммунокоррекція6. Раннє відновлення анатомічних взаємовідносин в галузі рани1) Накладення швів: раннього вторинного і пізнього вторинного Показаннями до накладання вторинних швів є: 1 - повне очищення рани від гною і некротичних тканей2 - відсутність виражених запальних змін тканин навколоранева зони3 - можливість зіставлення країв рани без натягу При використанні таких методів активного впливу на рану, як вакуум-терапія, лазерне вплив, ультразвукова обробка рани, можна прискорити накладення швів на гнійну рану. Таке раннє (на 3-5 добу після операції) накладення швів отримало назву форсовано-ранній вторинний шов.2) Шкірна пластику1. Острівцевий метод по Ревердену (на грануляції наносяться трансплантати розміром 0,5х0,5 см., Взяті за допомогою леза на товщину до сосочкового шару дерми і містять камбіальні шкірні клітини) 2. Марочний спосіб (аналогічний попередньому, лише розмір трансплантатів - до 1,5 см) 3. Пластика зустрічними клаптями (в області рани виконують попускають розрізи або з країв викроюють клапті на широкій основі так, щоб адаптувати краю без натягу) 4. Пластика вільним шкірним лоскутома) розщеплений шкірний клапоть (знімається за допомогою дерматома до глибини сосочкового шару дерми, відновлення донорського ділянки самостійне за рахунок збережених на ньому камбіальних елементів, розміри клаптя вимірюються десятками сантиметрів, крім того, вони можуть бути збільшені за рахунок перфорації клаптя) б ) нерозщеплений шкірний клапоть (пересадка всієї товщі шкіри пов'язана з появою рани на донорському ділянці, тому проводиться тільки на функціонально і косметично важливих ділянках тіла - обличчі, стопах, кистях, в області суглобів) 5. Пластика шкірним клаптем на судинній ножкеа) філатівський стебло (многомоментное оперативне переміщення шкірного трансплантата на підставі від донорського ділянки до рани) б) мікроангіохірургіческое з'єднання судинних систем трансплантата і країв рани6. Застосування власних епітеліальних клітинних культур У кожному разі, для успішного приживлення трансплантата необхідні: якісні грануляції, хороший кровообіг в краях рани, відсутність некротичних тканин і вираженої ексудації, хороший гемостаз при проведенні пластики, щільне прилягання трансплантата до ложа, відсутність загальних несприятливих факторів (погане харчування , серцево-судинна патологія, порушення обміну речовин, онкопатологія і т. д.). 7. Детоксикація (інфузійна терапія, форсований діурез, застосування детоксикаційних плазмозаменителей, екстракорпоральна детоксикація) Реалізація принципів активного хірургічного лікування гнійних ран у різні фази ранового процесу Фаза Принципи I1. Хірургічна обробка гнійного вогнища (+ методи, що підвищують ефективність операції) 2. Активне дренування рани3. Раціональна антібіотікотерапія4. Іммунокоррекція5. Місцеве медикаментозне лікування рани6. Раннє відновлення анатомічних взаємовідносин в галузі рани- первинний шов при використанні проточно-промивного дренірованія- форсовано-ранній вторинний шов при застосуванні лазера, ультразвуку, вакуум-терапіі.7. Детоксикація (за показаннями) II1. Місцеве медикаментозне лікування рани2. Антибіотикотерапія по показаніям3. Раннє відновлення анатомічних взаємовідносин в галузі рани- ранній вторинний шов- шкірна пластика III1. Відновлення анатомічних взаємовідносин в галузі рани- пізній вторинний шов- шкірна пластіка2. Місцеве медикаментозне лікування рани