Фармакотерапія при головному болю напруги: Лікування головного болю напруги - Портал «Біль»

Фармакотерапія при головному болі напруги Матеріал підготував доктор медичних наук, доцент кафедри нервових хвороб ФППОВ Московської Медичної Академії ім. І. М. Сеченова. Данилов Олексій Борисович. При лікуванні ГБН застосовують такі види лікарських препаратів: Терапія, спрямована на купірування гострого епізоду болю: прості анальгетики; нестероїдні протизапальні препарати. Профілактична терапія: антидепресанти; міорелаксанти; токсин ботулізму типу А; інгібітори синтезу оксиду азоту (NO); антагоністи NMDA-рецепторів. Лікування епізодичній головного болю напруги Основними препаратами для лікування гострого нападу головного болю напруги є ненаркотичні анальгетики (прості або комбіновані) і нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) (див. Табл. 1). При виборі конкретної лікарської форми для купірування епізоду ГБ напруги доцільно рухатися від простого до складного. Основні вимоги, пропоновані до препаратів ефективність, безпека, швидкість дії. Препаратом «першої лінії» при лікуванні легкого або помірного головного болю вважається парацетамол. Парацетамол знижує активність 5-НТ2А-рецепторів, які беруть участь у передачі болю і є селективним інгібітором ЦОГ-3 в корі головного мозку. Парацетамол вважається одним з найбільш безпечних засобів для зменшення болю, має хороший аналгетичний ефект і слабку протизапальну дію Для лікування помірної або вираженого головного болю застосовують НПЗЗ (див. Табл. 1). Анальгетичну та протизапальну дію НПЗЗ пов'язані з ослабленням синтезу простагландинів з арахідонової кислоти за допомогою гальмування активності циклооксигенази. Препарати з цієї групи відрізняються за силою і тривалістю дії. Так T напроксена становить 14 годин, що дає можливість його застосування у пацієнтів з більш тривалими болями. Ібупрофен в дозі 200 мг ефективніше, ніж аспірин 500 мг, а в дозі 400 мг ефективніше парацетамолу 1000 мг. Кетопрофен 50 мг більш ефективний, ніж 200 мг ібупрофену або 1000 мг парацетамолу та аналогічний 400 мг ібупрофену. Великою популярністю в лікуванні епізоду болю користуються комбіновані препарати, які крім НПЗЗ містять інші компоненти, що потенціюють терапевтичний ефект НПЗЗ (наприклад, кодеїн, фенобарбітал, кофеїн). Однак слід пам'ятати, що при використанні таких препаратів вище ризик розвитку звикання і абузусной головного болю. Кодеїн препарат, що діє через опіатні рецептори. У дозах 10-20 мг має знеболюючу та легку седативну дію. При пероральному прийомі дуже добре всмоктується. Кодеїн посилює знеболювальну дію анальгетиків. Фенобарбітал виявляє седативну, міорелаксуючу дію і посилює ефект аналгетиків. Кофеїн надає тонізуючу вплив на судини головного мозку. Він також сприяє підвищенню працездатності пацієнтів, усуває відчуття втоми. Крім того, кофеїн перешкоджає прояву надмірного седативного дії фенобарбіталу та кодеїну. Ненаркотичні анальгетики та нестероїдні протизапальні препарати мають низку побічних ефектів, які пов'язані з інгібуванням ЦОГ-1. У першу чергу це проявляється в пошкодженні слизової оболонки шлунково-кишкового тракту і розвитку нефропатії (див. Табл. 1). У зв'язку з цим питання безпеки пацієнтів стають особливо актуальними в умовах самолікування та безрецептурного відпуску болезаспокійливих засобів. Великомасштабне дослідження, проведене за участю понад 8000 осіб, з порівняльної безпеки аспірину, парацетамолу та ібупрофену показало, що кращу переносимість при відсутності істотних побічних ефектів у терапевтичних дозах мають парацетамол та ібупрофен, у той час як аспірин призводить до достовірно більшій кількості ускладнень. . Слід пам'ятати, що при частому використанні анальгетиків (більше 2-х днів на тиждень) необхідна особлива обережність, оскільки є небезпека розвитку лікарського абузус. У хворого, що приймає ліки щодня або кожен другий день, через кілька місяців може сформуватися абузусних головний біль, т. Е. Препарат від головного болю сам її і провокує надалі. Показаннями до профілактичної терапії при епізодичній ГБН є: частота нападів головного більше 2-х разів на тиждень; тривалість нападу більше 3-4 годин; виражена інтенсивність болю. На перше місце в профілактичній терапії епізодичній ГБН виходять нефармакологические методи. Необхідно підключати курси психотерапевтичного лікування, методики біологічного зворотного зв'язку, масаж, постізометрична релаксацію, заняття аутогенним тренуванням, лікувальною фізкультурою. Якщо епізодична ГБН супроводжується напругою м'язів, буває ефективно призначення м'язовихрелаксантів типу тизанідину (Сірдалуд) як профілактичної терапії. Обгрунтуванням патогенетичного дії тизанідину (Сирдалуда) є комплексний механізм: поєднання міорелаксантної, що зменшує больовий потік з перікраніальних м'язів і центрального психотропної дії, тісно пов'язаного з посиленням активності антіноціцептівних норадренергіческого систем. При неефективності вищевказаних заходів з метою попередження розвитку абузусной головного болю і переходу її в хронічну форму показано призначення антидепресантів (див. Лікування ХГБН). Отже, основні препарати для купірування епізоду ГБН прості анальгетики та НПЗЗ. В основному використовують класичні НПЗЗ та комбіновані препарати. Не ясно, наскільки ефективні селективні інгібітори ЦОГ-2. Серед показань до їх застосування немає ГБН, великих досліджень, присвячених цьому питанню, поки також немає. Комбіновані препарати (анальгетики + транквілізатори, седативні засоби) більш ефективні, ніж НПЗЗ, але слід враховувати можливість розвитку лікарської залежності і головного болю скасування. Препарат вибору для лікування гострого епізоду ГБН ібупрофен. Таблиця 1. Препарати, які застосовуються при лікуванні ГБН. Назва Доза Побічна дія Протипоказання Терапія гострого епізоду болю Парацетамол 1000 мг Висип, панцитопенія, ураження печінки Гіперчутливість Аспірин 1000 мг Болі у шлунку, шлункові кровотечі, тромбоцитопенія Гіперчутливість, «аспіринова астма», прогресуюча ниркова недостатність Напроксен 660-750 мг Дискомфорт у шлунку, пептичні виразки, тромбоцитопенія Гіперчутливість, «аспіринова астма», прогресуюча ниркова недостатність Кетопрофен 12,5-50 мг Запаморочення, шум у вухах, біль у животі, пептичні виразки Гіперчутливість, «аспіринова астма», кропив'янка, прогресуюча ниркова недостатність Ібупрофен 400 мг Дискомфорт у шлунку , пептичні виразки, тромбоцитопенія Гіперчутливість, «аспіринова астма», прогресуюча ниркова недостатність Кеторолак 60 мг Запаморочення, аритмія, диспепсія, тромбоцитопенія, ниркова недостатність Гіперчутливість, виразкова хвороба в стадії загострення, прогресуюча ниркова недостатність Профілактична терапія Амитриптилин 25-90 мг / сут Седативний ефект , сухість у роті, тахікардія, затримка сечовипускання, нечіткість зору Гіперчутливість, прийом інгібіторів МАО, глаукома, аденома передміхурової залози Венлафаксин 37,5-300 мг / добу Головний біль, сонливість, втрата ваги Гіперчутливість, прийом інгібіторів МАО Тизанідин (сирдалуд) 2 8 мг / добу Сухість у роті, сонливість, гепатотоксичність Гіперчутливість Токсин ботулізму типу А 50-100 од Висип, м'язова слабкість, дисфагія, анафілактичні реакції Гіперчутливість, запальний процес в зоні ін'єкції Лікування хронічного головного болю напруги Сучасний підхід до лікування хронічних ГБН практично обов'язково передбачає призначення антидепресантів. Препаратами вибору при лікуванні ХГБН є трициклічні антидепресанти зокрема, амітриптилін у дозі не менше 75 мг / добу протягом 2-3 міс. Амітриптилін єдиний препарат, ефективність якого підтверджена при головному болю напруги в різних плацебо контрольованих дослідженнях. Однак слід пам'ятати про наявність побічних ефектів, зокрема, антихолінергічної дії препарату і протипоказання до його застосування (див. Табл. 1). В даний час все більшої актуальності набувають антидепресанти нового покоління, а саме селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну в пресінапріческой мембрані. Препарати цього класу діють тільки на серотонінергічні системи, їх антидепресивну дію не поступається ТЦА і при цьому вони позбавлені численних побічних проявів, властивих ТЦА. До цих препаратів належать флуоксетин, пароксетин, серталін. Однак поки є тільки поодинокі роботи, що показують перевагу цих препаратів над плацебо при ГБН. Препарати з подвійним механізмом дії (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну) також показані для лікування хронічної ГБН. Так у дослідженні Adelman LC et al. венлафаксин виявився ефективним в профілактичній терапії ХГБН. Протибольову дію антидепресантів має кілька механізмів. По-перше, аналгетичний ефект досягається завдяки зниженню депресії. По-друге, антидепресанти потенціюють як екзогенні, так і ендогенні анальгетические речовини, в основному опіоїдні пептиди. По-третє, антидепресанти з серотонінміметіческім дією активують спадні протибольові антиноцицептивні системи. Причому аналгетичний ефект антидепресантів настає швидше і при менших дозах, ніж ефект антидепресивний. Рекомендований курс лікування антидепресантами зазвичай становить від 3 до 6 міс. Різко переривати курс лікування не рекомендується, навпаки, завжди слід поступово знижувати дози антидепресантів. Міорелаксанти та токсин ботулізму типу А. Участь у патогенезі хронічної ГБН тривалого напруги перікраніальной мускулатури є підставою для застосування в лікуванні цієї форми головного болю міорелаксантів та ін'єкцій токсину ботулізму. Обгрунтуванням патогенетичного застосування тизанідину (сирдалуда) є комплексний механізм дії: поєднання миорелаксирующего і антиноцицептивного ефектів. Точкою препарату є вставні інтернейрони спинного мозку: зменшуючи активність збудливих інтернейронов, сирдалуд впливає на активність альфа-2 мотонейронів, знижуючи тим самим м'язовий тонус, істотно не впливаючи на силу м'язів. Антиноцицептивного ефект препарату пов'язують з посиленням активності антіноціцептівних норадренергіческого систем. . Токсин ботулізму типу А є блокатором вивільнення ацетилхоліну з пресинаптичної мембрани холінергічних синапсів: при внутрішньом'язовому введенні препарат блокує нервово-м'язову передачу, надаючи локальне міорелаксуючу дію. Деякі автори розглядають і антиноцицептивного вплив токсину ботулізму: послаблюючи тривалий м'язове скорочення, ботулотоксин може зменшувати вивільнення різних речовин, що призводять до сенситизации м'язових ноцицепторів; впливаючи на активність м'язових веретен, ботулотоксин може опосередковано зменшувати м'язовий біль, пов'язану з надмірною м'язовим скороченням. Оскільки афференти м'язових веретен мають важливі супраспінальних проекції, зміна їх активності після ін'єкцій ботулотоксину може змінювати активність сенсорних систем на рівні ЦНС; ботулотоксин може пригнічувати нейрогенне запалення; ботулотоксин може порушувати вивільнення не тільки ацетилхоліну, але й інших нейротрансмітерів. Показанням до застосування ін'єкцій токсину ботулізму при хронічній ГБН є неефективність попереднього традиційного консервативного лікування (включаючи прийом антидепресантів). Препарат вводять в найбільш залученням перікраніальной м'язи (скроневі, лобові, потиличні, грудино-ключично-соскоподібного). Сумарна доза визначається кількістю залучених м'язів, їх розміром і ступенем напруженості і становить від 25 до 100 од препарату. В даний час отримані суперечливі дані про ефективність токсину ботулізму при хронічній ГБН. Ряд дослідників відзначили зниження інтенсивності болю та / або скорочення частоти нападів, зменшення хворобливості перікраніальной мускулатури при пальпації, в той час як Schmitt WJ et al, Gobel H. et al, Rollinik JD et al не виявлено достовірного зниження інтенсивності і частоти нападів головного болю по порівняння з плацебо. Тому необхідне проведення подальших рандомізованих, багатоцентрових досліджень для визначення ефективності токсину ботулізму при хронічній ГБН. Інгібітори синтезу оксиду азоту. Оксид азоту (NO), виділяючись з клітин, взаємодіє з пресинаптичними терминалями С-афферентов, посилюючи викид з них глутамата і нейрокининов, т. Е. Бере участь у механізмах активації ноцицептивних нейронів на рівні трігемінія-цервікального комплексу та центральних модулирующих систем. Інтравенозного введення донора оксиду азоту глицерил тринітрату (GTN) негайно приводить до виникнення сильного головного болю у пацієнтів з ГБН. Введення інгібітора оксиду азоту LN- метил-аргінін-гідрохлориду (L-NMMA) призводить до достовірно більшого, ніж плацебо зменшення болю (32% і 9% відповідно) .. Антагоністи NMDA-рецепторів. У нормі іонні канали NMDA-рецепторів блокуються іонами магнію Мg2 + зсередини клітин і вивільнення глутамату з пресинаптичних нервових закінчень не викликаючи їх відкриття. У процесі формування стійкої деполяризації клітинної мембрани, що виникає під впливом посиленого викиду глутамату і вивільнення нейропептидів, усувається блокада NMDA-регульованих каналів іонами Мg2 +, відбувається масивне надходження іонів Са2 + в клітину, змінюючи її функціональну активність. Розвивається стійка гіперзбудливість нейронів. Таким чином, магній можна розглядати як антагоніст NMDA-рецепторів. Mauskop A. et al вказує на знижений рівень Мg2 + в плазмі у пацієнтів з ХГБН. Внутрішньовенне введення сульфату магнію при різних варіантах головного болю, включаючи ХГБН, викликало швидке ослаблення болю у 80% пацієнтів .. Однак для визначення ролі магнію в лікуванні ГБН необхідне проведення подальших досліджень. Отже, препаратами вибору при ХГБН є антидепресанти. Зазвичай використовують амітриптилін, що володіє незалежним від антидепрессивного протибольовими ефектом. Слід плавно нарощувати дозу і продовжувати лікування протягом 6 місяців. Можливо, інші антидепресанти також ефективні, проте поки на цю тему не досить доказових даних. Однак більшість пацієнтів з ХГБН потребують профілактичного лікування, що поєднує психотерапію, фармакотерапию і фізіотерапію. Дуже важливий стрес-менеджмент навчання пацієнта релаксаційним технікам, фізичним вправам, управління часом. При виборі лікарського препарату слід враховувати можливі побічні ефекти, супутні захворювання, специфічні показання та протипоказання. Лікування починають з маленьких доз, поступово нарощуючи їх. Зловживання анальгетиками часто призводить до хронічної ГБН і утрудняє профілактичне лікування. Необхідно переконатися, що пацієнт не продовжує приймати препарати для купірування гострих епізодів. При неефективності одного препарату слід перейти до засобів з іншого лікарського класу. Краща монотерапія, хоча іноді потрібно комбіноване застосування препаратів. Курси комбінованого фармакологічного і нефармакологічними лікування повинні бути досить тривалими (не менше 4-6 міс).