Хронічний фіброзний пульпіт і його лікування

Хронічний фіброзний пульпіт найчастіше є результатом гострої форми пульпіту. Однак іноді можливо первинне хронічний перебіг хвороби, коли фаза гострого запалення короткочасна і проходить без класичних ознак, пов'язаних з сильними болями. Хронічна форма є свого роду компенсацією, коли відбувається фіброзне переродження тканин пульпи («нерва») з мінімальними явищами ексудації, тобто освіти в каналі рідини. При цьому відбувається розростання волокнистої сполучної тканини всередині каналів зуба з відповідним зменшенням чутливості пульпи. Структурні зміни пульпи без розпаду і утворення гною - це результат реактивності організму, коли стан запалення тканин «нерва» дозволяє не відчувати гострого болю. У більшості випадків цьому сприяє руйнуванню зуба карієсом аж до пульповой камери, коли відтік зайвої рідини з неї відбувається через отвір в каріозну порожнину. Фотографія зуба з глибокою каріозної порожниною, яка доходить до пульповой камери: Однак при хронічному фіброзному пульпіті, незважаючи на відсутність гострих болів, про благополуччя зуба говорити не доводиться. Та й стан таке в більшості випадків є тимчасовим, оскільки рано чи пізно може статися загибель частини пульпи з явищами гангрени «нерва», або некротізація всієї пульпи з переходом гнійного запалення на навколишні корінь тканини. Гострий гнійний процес, в свою чергу, може поширитися під окістя і викликати «флюс», що нерідко призводить до видалення зуба. Взагалі кажучи, перехід фіброзної фази в гангрену пульпи у всіх сенсах неприємний: з'являється гнильний запах з рота, зуб забарвлюється в сірий колір, сильно реагує на гаряче, а також з'являються додаткові ризики розвитку важких ускладнень. Саме тому так важливо почати лікування фіброзного пульпіту якнайскоріше, ще до переходу хронічної форми хвороби в гостру. Історія хвороби і динаміка хронічного фіброзного пульпіту Хронічний фіброзний пульпіт серед інших форм пульпітів зустрічається найчастіше і має характерну історію хвороби. Зазвичай людину турбують ниючі болі від різних видів подразників (холодна і гаряча їжа), які довго не проходять навіть після усунення джерела роздратування. Нерідко болі ниючого характеру відчуваються і в тих випадках, коли просто змінюється температура навколишнього повітря: наприклад, при переході в тепле приміщення з холоду. При наявності глибокої каріозної порожнини, яка сполучається з пульповой камерою, болі можуть не турбувати або з'являтися тільки при пережовуванні твердої їжі за рахунок механічного подразнення «нерва». Подібні ж історії хвороби при хронічному фіброзному пульпіті спостерігаються в разі розташуванні каріозної порожнини поза доступу до неї подразників, наприклад, під яснами (карієс кореня). Чому ниючі болі переважають у вечірній і нічний час? Дійсно, відомо, що зубний біль проявляє себе яскравіше у вечірній і особливо - в нічний час. Незважаючи на те, що при хронічному фіброзному пульпіті присутні тільки слабо виражені ниючі болі, проте ввечері і вночі вони найчастіше стають більш інтенсивними. Існує кілька версій з цього приводу. Відповідно до першої з них, нічні болі пов'язані з тим, що вдень людина веде активну діяльність і на тлі цього не звертає уваги на слабку біль, а ввечері та вночі організм розслабляється, і болі відчуваються гостріше. За іншою версією нічні болі обумовлені тим, що до зуба підходять нервові гілки, пов'язані з блукаючим нервом, а ніч давно називають «царством вагуса», тобто збільшенням активності саме цього нерва, тому зуб болить сильніше саме в цей час. Стоматологам ж ближче пояснення, пов'язане з тим, що ввечері і під час сну послаблюються обмінні процеси, зменшується швидкість відтоку токсинів від пульпи, через що посилюється її набряк і здавлення всередині зуба. Так як пульпа - це судинно-нервовий пучок, то його тривалий здавлення викликає сильні болі. Фотографія віддаленої із зуба пульпи: Випадок з практики. На прийом до стоматолога звернувся чоловік 42 років зі скаргами на каріозну порожнину у верхньому лівому зубі, через яку виникають ниючі болі при прийомі їжі, а також поступове наростання хворобливих відчуттів від холодного. Пацієнт акцентував увагу на порушення проміжку між зубами, так як під час їжі виникає біль в яснах і доводиться прибирати залишки їжі зубочистками. З історії хвороби: близько місяця тому з'явилися гострі болі у цьому зубі, які пацієнт знімав знеболюючими таблетками Кеторол. Об'єктивно: при візуальному огляді в лівому верхньому п'ятому зубі (2.5) визначається глибока каріозна порожнина, заповнена розм'якшеним і пигментированним дентином. Медійна контактна стінка і жувальна поверхня 2.5 зуба зруйновані каріозним процесом. При зондуванні визначається точка розкриття порожнини зуба, в якій видно пульпа. При торканні зондом в цій точці пульпа болісно кровоточить. Для уточнення діагнозу проведена перкусія зуба, ЕОД і рентгенографія. При перкусії по зубу болю немає, дані ЕОД становлять 40 мк А. На рентгенівському знімку є повідомлення каріозної порожнини з пульповой камерою, змін до періапікальних тканинах не виявлено. Діагноз: хронічний фіброзний пульпіт 2.5 зуба. Лікування: проведено інфільтраційна анестезія препаратом SEPTANEST 1: 100 000 (1,7 мл) у проекції верхівок коренів 25 зуба на ясна; препарування і механічна обробка каріозної порожнини від розм'якшеного дентину; медикаментозна обробка 2% хлоргексидином; розкриття фіссурним бором доступу до усть кореневих каналів: ампутація коронкової пульпи; екстирпація кореневої пульпи пульпоекстрактори; розкриття усть медіального і піднебінного каналів борами Gates Glidden; встановлення і фіксація робочої довжини каналів; проходження і розширення каналів К-файлами від №15 до № 40 з поперемінної медикаментозної струменевого обробкою каналів з ендодонтичного шприца 3,25% -м гіпохлоритом натрію; висушування каналів паперовими штифтами; контроль довжини каналів апекслокатором; пломбування каналів на задану довжину методом холодної латеральної конденсації гутаперчі (№ 35-40, 4 конусність) з Ендометазон N. На зуб встановлена ??тимчасова пломба Clip світлового затвердіння. Пацієнт призначений на наступний прийом через 3 дні. Повторний прийом. Витягнута тимчасова пов'язка, проведена корекція стінок порожнини. Використана техніка відкритого сендвіча: встановлена ??секційна матриця між 2.4 і 2.5 зубом зклинами для відновлення медіального контактного пункту. На дно до емалево-дентинної кордону внесений склоіономерний цемент світлового затвердіння Vitrebond, вироблено відновлення естетико-функціональних властивостей зуба пломбою Filtek Z-250 світлового затвердіння, шліфування та полірування дисками, полірують, щітками з пастою Detartrine Z. Контроль встановленої пломби призначений через тиждень. Діагностика хронічного фіброзного пульпіту Діагноз хронічного фіброзного пульпіту остаточно ставиться лише після відповідних підтверджуючих досліджень. Зазвичай в зубі присутній глибока каріозна порожнина з розм'якшеним інфікованим дентином, яка часто сполучається з пульповой камерою. Для уточнення наявності такого наскрізного повідомлення стоматолог застосовує зонд - вигнутий і гострий на кінці металевий інструмент, яким проводиться зондування. Під час цієї процедури з'ясовується, чи є повідомлення дна каріозної порожнини з пульпою зуба. Якщо повідомлення є, то після зондування пульпа часто починає болісно кровоточити. Це цікаво В даний час до методу глибокого зондування стоматологи з міркувань гуманності вдаються рідко, або здійснюють його вкрай обережно. Старше покоління може розповісти чимало історій про те, що недобросовісний стоматолог під час діагностики «ткнув» в зуб чимось гострим так, що «іскри з очей посипалися». Такі випадки, на жаль, фіксуються і сьогодні, особливо на прийомі в бюджетних клініках. Практика показує, що найсильніша біль під час процедури зондування виникає при надмірному тиску кінчиком зонда на дно каріозної порожнини на тлі гострого пульпіту, а не хронічного. Як правило, при хронічній формі зондування вже травмованого їжею «нерва» не приносить нестерпних болів, хоча сучасні стоматологи з урахуванням людяних методів діагностики відмовляються від цього ризикованого методу. Пальпація ясна біля хворого зуба завжди безболісна, а перкусія (постукування) по пульпітному зубу тупим кінцем зонда або стоматологічного дзеркала не приносить хворобливих відчуттів. Одним з важливих етапів діагностики є також термометрія - визначення реакції зуба на температурні подразники. Так, наприклад, якщо при впливі на зуб холодної води при подачі її зі шприца з затупленою голкою, біль довго не проходить навіть після усунення подразника, то це говорить про живе «нерві» всередині зуба і його хронічному запаленні. В рамках диференціальної діагностики електроодонтодіагностика (ЕОД) є, мабуть, найбільш інформативним методом, і дозволяє точно визначити не тільки хронічну стадію запалення з фіброзним переродженням тканин всередині зуба, але і відрізнити її від інших хронічних форм (гангрени пульпи і її гіпертрофії). Так як здорова пульпа починає реагувати на струм силою 2-6 мк А (при глибокому карієсі - до 20 мк А), то всі серйозні відхилення від цього значення вказують на той чи інший стан запалення пульпи. При фіброзному пульпіті «нерв» відповідає збудженням і болем при силі струму 35-50 мк А. На нижеприведенном фото показаний прилад для проведення електроодонтодіагностики: Важливе значення має і рентгенодіагностика. При хронічному фіброзному пульпіті на рентгенограмі хворого зуба зазвичай можна спостерігати глибоку каріозну порожнину, яка майже завжди сполучається з пульповой камерою. Іноді фіксується незначне розширення періодонтальної щілини (простору між коренем і кісткою альвеоли, в якій він зафіксований). Диференціальна діагностика хронічного фіброзного пульпіту проводиться з глибоким карієсом, гострим пульпітом і хронічним гангренозний пульпітом. Саме з цими захворюваннями найбільше схожий фіброзний пульпіт. Глибокий карієс ніколи не має сполучення з пульпою зуба, а зондування хворобливо по всьому дну, а не в одній точці. Біль швидко проходить при усуненні подразника на відміну від фіброзного пульпіту. Показання ЕОД при глибокому карієсі максимум 20 мк А, а при фіброзному пульпіті від 35 мк А. Гостру форму пульпіту легко переплутати з хронічною. Найбільше відмінностей виявляється при вивченні історії хвороби, так як при хронічному фіброзному пульпіті немає скарг на гостру мимовільно біль і біль, що віддає куди-небудь (в скроню, вухо, потилицю і т. Д.). Пацієнт вказує на те, що раніше були всі ці ознаки, але з часом вони зникли і залишилися тільки тривалі ниючі болі. При зондуванні дна каріозної порожнини на тлі гострого пульпіту найчастіше не буває повідомлення каріозної порожнини з «нервом», на відміну від фіброзного пульпіту. Гангренозний пульпіт (гангрена пульпи) можна переплутати з фіброзним, але принциповим його відмінністю є зовнішній вигляд зуба (сіруватий відтінок), гнильний запах з каріозної порожнини, руйнування зуба до усть каналів і біль при зондуванні саме каналів. Також провідним показником при діагностиці в цьому випадку є дані ЕОД, які при гангрени пульпи доходять за 60 мк А. Хірургічні методи лікування фіброзного пульпіту Так як фіброзний пульпіт - це необоротне запалення тканин пульпи, то лікування припускає хірургічне втручання: часткове або повне вилучення пульпи з каналів. Це цікаво Літературні джерела кінця минулого століття інформують про те, що при хронічному фіброзному пульпіті можна застосовувати біологічний (консервативний) метод лікування, проте більшість практикуючих авторів сучасних наукових робіт прийшли до висновку, що ефект від такого лікування вельми сумнівний, а прогноз на майбутнє не сприятливий . Структурні зміни в тканинах пульпи не дозволяють повернути їй колишній стан навіть за рахунок сильних ліків на основі антибіотиків і гідроксиду кальцію. Часткове видалення пульпи в якості методу лікування хронічного фіброзного пульпіту застосовується вкрай рідко, тому що важко діагностувати, чи є серйозні фіброзні зміни в кореневій пульпі. Адже саме кореневу пульпу при даній методиці лікування зберігають і ставлять на неї ліки для зняття запалення. Складність дотримання ідеальної стерильності в робочій зоні і можливість повторного запалення залишків пульпи не дозволяє стоматологам сподіватися на успіх від такого виду лікування, а перспектива переробляти роботу заново визначає вибір на користь методу повного вилучення пульпи з системи кореневих каналів. Повний витяг пульпи з кореневих каналів дозволяє надійно позбавити зуб від джерела інфекції, провокуючого болю в зубі. Для цього застосовують метод одномоментного вилучення «нерва» з подальшим очищенням каналів антисептиками, або з попередньою девіталізація (умертвіння) пульпи за допомогою миш'яковистою пасти або що не містять миш'як аналогів. Це цікаво Завдяки не найбільш грамотним роз'ясненнями стоматологів, в народі досі побутує думка, що після першого відвідування лікаря при лікуванні пульпіту в зубі спершу встановлюється «ліки». Тим, кому не пощастило з лікарем, таке «ліки» дає ще і сильні болі, так як в результаті з'ясовується, що дана миш'яковиста паста була неправильно встановлена ??в каріозної порожнини і замість умертвіння пульпи лише сильно її дратує. Ніяких властивостей ліки така паста, звичайно, в собі не несе, причому іноді в руках недосвідченого стоматолога вона стає для зуба і організму в цілому отрутою. Сучасні стоматологи для лікування хронічного фіброзного пульпіту будь-якого зуба вибирають метод повного вилучення пульпи з каналів під ефективною анестезією. Після хорошої «заморозки» проводиться спочатку видалення коронкової частини «нерва», а потім - кореневої за допомогою пульпоекстрактори (тонких голочок, що дозволяють витягати пульпу за рахунок спеціальних зачіпок). Після цього стоматолог проводить проходження і розширення каналів файлами (інструментами, що мають ріжучі грані і ручку для утримання) спільно з медикаментозною обробкою всіх відгалужень каналу розчинами антисептиків. Зазвичай лікування хронічного фіброзного пульпіту займає 1-2 відвідин, залежно від тактики лікаря. У певних клінічних ситуаціях стоматолог може поставити в систему каналів розчини або пасти з сильними антисептиками для поліпшеної стерилізації каналів та попередження виникнення загострення в уже мертвому зубі, тому з'являється ще додаткове відвідування. Особливості лікування фіброзного пульпіту молочних зубів у дітей Для лікування фіброзного пульпіту у дітей сьогодні застосовуються різні методики, залежно від: рівня стоматологічної організації (бюджетна чи приватна); клінічного випадку (сформовані корені чи ні); професіоналізму дитячого стоматологаі т. д. Найчастіше для лікування фіброзного пульпіту молочних зубів зі сформованими коренями застосовують методику, не відрізняється від такої у дорослих. Єдиний відмітний момент полягає в тому, що у дітей в силу специфіки лікування (зайва активність і лякливість) частіше ставиться паста для попередньої девіталізації пульпи (зазвичай безмишьяковістая) для підготовки до вилучення в наступне відвідування. На замітку Як девіталізірущей пасти у дітей застосовується, наприклад, Девіт-С або - сильнодіюча девіталізуючої паста, яка не містить миш'як. В якості діючої речовини вона містить параформальдегід, який надійно «вбиває» пульпу. Для постановки цієї пасти при хронічному пульпіті в молочному зубі потрібно добре розкрити доступ до пульповой камері. Зазвичай достатньо пасти розміром з просяне зернятко, але для багатокореневих молочних зубів доза збільшується індивідуально. Паста ставиться в середньому на 3-5 днів, а іноді і до одного тижня. В силу того, що діти найчастіше не дають повноцінно проводити всі маніпуляції з лікування каналів, яке вимагає багато часу для досягнення позитивного результату, дитячі стоматологи, особливо в бюджетних клініках, іноді вибирають методи девітальной ампутації, тобто видалення коронкової пульпи після девіталізуючої пасти і муміфікації кореневої. Збереження «мертвої» кореневої пульпи після застосування сильнодіючих муміфікуються засобів - це досить ризикований захід, так як муміфікований «нерв» може викликати хронічне запалення на корені аж до виникнення свищів на яснах або кісти на корені молочного зуба, а це прямо або побічно згубно вплине на