ФАРМАТЕК »Принципи діагностики та лікування головних болів у дітей та підлітків

За поширеністю серед больових синдромів в дитячому віці головні болі (ГБ) займають лідируючі позиції. Так, ГБ серед дошкільнят зустрічаються у 3 8% з виразним наростанням після 7-річного віку і досягають 57 82% у підлітків. За деякими даними, у віці 12 13 років зустрічальність ГБ досягає 90%. У порівнянні з цим серед інших больових синдромів найбільш часто відзначаються болі в животі 28% дівчаток у віці 9 років і 14% хлопчиків у віці 6 років, а також болі росту кісток 13,6% дітей у віці 6 7 і 19,8% в віці 10 11 років. Серед причин ГБ в дитячому віці переважають первинні мігрень і ГБ напруги (ГБН). У віці до 6 років на частку мігрені доводиться 35,2%, епізодичних ГБН 18%. У підлітковому періоді це співвідношення змінюється в бік переважання ГБН, частка яких може досягати 73%. Крім того, часто зустрічаються вторинні ГБ, обумовлені общеінфекціонние захворюваннями, при яких ГБ є загальномозкових симптомом інфекційного (вірусного або бактеріального) процесу. Так, за даними відділення невідкладної допомоги дитячого госпіталю Майамі (США), з 53988 надійшли за рік дітей 1,3% були госпіталізовані зі скаргою на ГБ. З них у 39,2% була діагностована системна вірусна інфекція, у 16% синусити, у 15,6% мігрень, у 6,6% посттравматическая ГБ, у 5,2% вірусний менінгіт, у 4,9% стрептококовий фарингіт, у 4,5% ГБН. Частота ГБ, обумовлених об'ємними утвореннями головного мозку та іншої нейрохірургічною патологією, становить близько 3%. В основі діагностики ГБ у дітей лежать клінічні прояви та дані дослідження неврологічного статусу. Такі клінічні особливості ГБ, як характер, локалізація, інтенсивність, тривалість, провокуючі фактори, супутні симптоми, вплив фізичного навантаження на інтенсивність ГБ, лежать в основі диференціальної діагностики первинних форм ГБ. Наводимо діагностичні критерії мігрені без аури за Міжнародною класифікацією ГБ, II редакція, (МКГБ-II) із зазначенням особливостей дитячого віку. Діагностичні критерії мігрені без аури (МКГБ-II, 2004): Наявність не менше 5 нападів, що відповідають вимогам пунктів Б Г: Б. Приступ ГБ триває від 4 до 72 годин (без лікування) (у дітей від 1 до 48 годин). В. ГБ має принаймні дві з нижче перерахованих характеристик: односторонню локалізацію (у дітей двосторонню); пульсуючий характер (у дітей ниючий); помірну або сильну інтенсивність (обмежує або робить неможливою звичайну діяльність); посилюється при виконанні звичайного фізичного навантаження (швидкій ходьбі, підйомі по сходах і т. д.). Г. ГБ супроводжується хоча б одним з нижчеперелічених симптомів: нудотою та / або блювотою; світло-і / або звукобоязнью. Діагностичні критерії мігрені з аурою (МКГБ-II, 2004): Наявність не менше 2 нападів, що мають ознаки пункту Б Г: Б. Аура включає щонайменше один з наступних симптомів і не включає м'язову слабкість: повністю оборотні зорові симптоми, в т. ч. позитивні (мерехтливі плями і смуги) та / або негативні (порушення зору); повністю оборотні чутливі симптоми, в т. ч. позитивні (відчуття поколювання) та / або негативні (оніміння); повністю оборотні порушення мови. Щонайменше два з нижчеперелічених симптомів: гомонимная зорові порушення та / або односторонні чутливі симптоми; як мінімум один симптом аури поступово розвивається протягом не менше 5 хвилин і / або різні симптоми аури виникають послідовно протягом не менше 5 хвилин; кожен симптом аури має тривалість не менше 5 хвилин, але не більше 60 хвилин. Г. Наявність ГБ, що відповідає критеріям діагностики мігрені без аури, що починається під час аури або протягом 60 хвилин після її початку. Для дитячого віку характерний ряд специфічних пароксизмальних станів, які є попередниками мігрені. До них відносяться абдомінальна форма мігрені, доброякісне пароксизмальної запаморочення дитячого віку, циклічні блювоти. Ці синдроми надалі переходять в класичні форми мігрені з аурою або без аури. У момент дебюту попередників мігрені часто потрібно виключення іншої соматичної або неврологічної патології, і постановка діагнозу можлива тільки після періоду спостереження за хворим. Абдомінальна форма мігрені проявляється повторюваними пароксизмальними тупими болями в животі по середній лінії, переважно навколо пупка, помірною або вираженою інтенсивності, тривалістю від 1 до 72 годин, які супроводжуються анорексією, блідістю шкірних покривів, нудотою, блювотою, можуть відзначатися діарея, похолодання і відчуття поколювання в кінцівках. При першому нападі важливо виключити гастроентерологічну патологію і інфекції. Відсутність даних на соматичну або інфекційну патологію, а також повторюваність і однотипність нападів (не менше 5) свідчить на користь діагнозу абдомінальної мігрені. Також необхідно диференціювати дану форму мігрені з висхідним епілептичних відчуттям при скроневих і потиличних формах епілепсії. Поширеність абдомінальної форми мігрені серед дітей шкільного віку становить близько 4%, досягаючи максимуму до 10 років з подальшим зниженням зустрічальності. Доброякісне пароксизмальної запаморочення дитячого віку характеризується множинними короткочасними (від декількох хвилин до декількох годин), раптово виникають і так само раптово проходять епізодами інтенсивного запаморочення. Часто поєднується з ністагмом, блювотою, а в деяких випадках з пульсуючим ГБ. У межпріступномперіоді дослідження неврологічного статусу, вестибулярної функції, а також результати аудіометрії, електроенцефалографії (ЕЕГ) патології не виявляють. Діагностувати запаморочення у дітей молодшого віку досить важко, оскільки вони не можуть описати свої відчуття і напад у них зовні виражається в безпричинний плач, боязні встати з підлоги або ліжка, блювоті, вегетативних симптомах. У шкільному віці даний синдром зустрічається приблизно у 1 з 40 дітей з частотою від 3 до 100 епізодів за рік (в середньому близько 11 епізодів) тривалістю від 2 секунд до 2 годин (в середньому близько 2 хвилин). Синдром циклічної блювоти патологічний стан, при якому у дитини відмічено мінімум п'ять дискретних епізодів, кожен з яких супроводжувався більш ніж чотирма нападами блювоти протягом години. У типових випадках спостерігається не більше двох епізодів на тиждень. Середня тривалість епізоду від 1 до 48 годин, але може тривати до 5 днів. Напади блювоти можуть поєднуватися з нудотою, болем у животі, ГБ, неприємними відчуттями під час руху, підвищеною чутливістю до світла і шуму. У межпріступномперіоді скарги відсутні, дитина практично здорова, що характерно для всіх синдромів попередників мігрені. Тривалість межприступного інтервалів різна: в середньому напади відзначаються кожні 2 4 тижні. При обстеженні причини блювоти не виявляються. Додатковим критерієм діагнозу є наявність випадків мігрені або синдрому циклічної блювоти в сім'ї. Поширеність даного синдрому становить близько 2% серед дітей шкільного віку з середнім віком дебюту близько 5 років. Головні болі напруги (ГБН) також одна з частих форм ГБ. Якщо у дорослих пацієнтів поширеність ГБН становить від 30 до 78%, то в дитячій популяції вона коливається від 10 до 25%. Причинами виникнення ГБН частіше бувають емоційне перенапруження, навантаження, пов'язані з навчанням (надмірна завантаженість додатковими заняттями, незручне робоче місце, напруга зору), сімейні конфлікти, надлишкова батьківська опіка, недостатня фізична активність або надмірне фізичне навантаження. До частою причини виникнення ГБН відноситься тривале напруження м'язів при статичних позах, таких як заняття або гри за комп'ютером, робота з дрібними деталями. Виділяють нечасті, часті епізодичні і хронічні ГБН. До нечастим епізодичним ГБН відносяться епізоди ГБ, що виникають з частотою 1 раз на місяць (не більше 12 днів на рік), до частих епізодичним виникають від 1 до 15 днів на місяць (від 12 до 180 днів на рік). Хронічну форму діагностують при наростанні частоти епізодичних ГБН до 15 больових днів на місяць протягом 3 місяців (або не менше 180 днів на рік). При хронічній ГБН крім типової клінічної картини допускається наявність одного симптому з трьох: фонофобію, фотофобії або легкої нудоти. Також диференціюють ГБ з напругою (хворобливістю) перікраніальних м'язів, виявляються пальпаторно. Пальпацію голови проводять в області скронь, потилиці, задньої поверхні шиї, а також трапецієподібної і грудино-ключично-соскоподібного м'язів. Виявлення болючих точок свідчить про наявність ГБН з напругою перікраніальной мускулатури. Діагностичні критерії епізодичних ГБН (МКГБ-II, 2004) :. А. Як мінімум 10 епізодів ГБ в анамнезі, що відповідають пунктам Б Г: Б. Тривалість ГБ від 30 хвилин до 7 діб. В. Як мінімум 2 з нижчеперелічених характеристик: непульсірующій стягує, давить характер болю (по типу каски, шолома, обруча); легка або помірна інтенсивність болю, повністю не порушує звичайну діяльність пацієнта; двостороння дифузна біль; звичайна фізичне навантаження не посилює болю. Г. Обидва з наступних симптомів: відсутність нудоти або блювоти (можливе зниження апетиту); тільки фотофобія або тільки фонофобію. Д. Чи не пов'язана з іншими причинами. Часто при ГБН відзначаються супутні скарги у вигляді емоційних розладів, дратівливості, поганого настрою, зниження психічної і фізичної активності. Крім хворобливості м'язів шиї і волосистої частини голови, лоба можуть відзначатися болі в ногах, неприємні відчуття в області серця, порушення сну (труднощі засинання, поверхневий, неспокійний сон). При діагностиці ГБ важливо виключити симптоматичну ГБ, коли вона є симптомом іншого захворювання, а не являє собою самостійну нозологічну форму, як при первинних ГБ. На симптоматичний характер ГБ можуть вказувати наявність в неврологічному статусі осередкової неврологічної симптоматики, зміна характеру ГБ в часі з наростанням інтенсивності больового феномена, зв'язок ГБ з положенням голови, навантаженням на шийний відділ хребта (при повороті, закиданні голови, перекидах), підвищенням температури, особливо в поєднанні з катаральними і общеінфекціонние симптомами. При виникненні гострої, інтенсивної, що вперше виникла ГБ, особливо в поєднанні з судомами і зміною свідомості, показана невідкладна госпіталізація для виключення нейроінфекції, крововиливу або об'ємних утворень. Призначення додаткових методів обстеження має бути обгрунтованим, враховувати особливості клінічної картини і стан неврологічного статусу. Пацієнти з ГБ, яким необхідна нейровізуалізація, повинні мати одну з таких характеристик: 1. Головну біль тривалістю менше месяца.2. Відсутність сімейного анамнезу по мігрені або іншої первинної ГБ.3. Зміни в неврологічному статусе.4. Порушення походкі.5. Судомні пріступи.6. Головні болі, пов'язані зі сном, що супроводжуються нудотою і порушенням свідомості. За рекомендаціями Американської академії неврології та суспільства дитячих неврологів включення методів нейровізуалізації в стандартний комплекс обстеження пацієнтів з повторюваними ГБ і відсутністю змін в неврологічному статусі недоцільно. Показанням до проведення нейровізуалізації дітям з ГБ є порушення неврологічного статусу (вогнищеві симптоми, ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску, порушення свідомості) в поєднанні з судомами або без них, а також нещодавно виникли напади інтенсивного ГБ, зміна характеру ГБ або поєднання ГБ з симптомами, які можуть бути обумовлені неврологічними захворюваннями. Іншим часто призначається методом дослідження при ГБ у дітей є ЕЕГ. Але в більшості випадків виявляються зміни біоелектричної активності (БЕА) головного мозку носять неспецифічний характер. У дослідженні Whitehouse одним з таких змін стало виявлення фотопароксізмальной реакції при фотостимуляції хворих мігренню. В інших роботах відзначаються різні зміни БЕА у вигляді дифузного або локального уповільнення, дифузного ослаблення ПЕА, локальних або дифузних розрядів гострих хвиль. Варто відзначити, що окремі автори виділяють різні варіанти змін міжнападу ЕЕГ як при мігрені (до 64%), так і при ГБН (54%), причому епілептиформні патерни виявляються практично серед 50% пацієнтів. Можливо, такий високий відсоток виявлення патології пов'язаний з гіпердіагностикою епілептиформних змін або включенням у дослідження пацієнтів з резидуально-органічними змінами з боку центральної нервової системи (ЦНС). Більш переконливі, на наш погляд, дані про виявлення епілептіфорних порушень при ГБ у 4 5% хворих, що відповідає частоті виявлення епілептиформні активності в популяції здорових дітей. У рекомендаціях Американської академії неврології, заснованих на результатах відібраних досліджень з високим рівнем доказовості, ЕЕГ не слід проводити дітям з повторюваними ГБ, т. К. Малоймовірна роль даного дослідження в з'ясуванні етіології ГБ, поліпшенні діагностики мігрені і її диференціюванні з іншими типами ГБ. У пацієнтів з пароксизмальними змінами на ЕЕГ ризик виникнення епілептичних нападів у майбутньому досить низький, однак даними пацієнтам показано динамічне спостереження з проведенням повторних ЕЕГ-досліджень. Як показує наш досвід, проведення ЕЕГ з метою виключення епілепсії показано пацієнтам з атиповим протіканням мігренозних нападів, в т. Ч. Пацієнтам з різними клінічними проявами мігренозних аур і відсутністю подальшої ГБ. Крім того, необхідно проведення ЕЕГ моніторингу в стані сну пацієнтам з мігренеподобнимі ГБ, що виникають при пробудженні, в поєднанні з нудотою і блювотою і подальшої млявістю, сонливістю, а також для виключення постпріступном ГБ у хворих на епілепсію. Пацієнтам з ГБ показано проведення загального аналізу крові з метою виявлення анемії і ознак запалення. Обов'язковий динамічний контроль артеріального тиску. Проводять офтальмологічне обстеження з оцінкою стану очного дна, гостроти зору, полів зору, при цьому важливо виключити спазм акомодації, застійні явища. При підозрі на аневризму або артеріовенозну мальформацію проводять комп'ютерну томографію головного мозку з внутрішньовенним введенням контрастної речовини, магнітно-резонансну ангіографію або рентгенконтрастного ангіографію судин головного мозку. При підозрі на вертеброгенний генез ГБ проводять рентгенографію шийного відділу хребта з функціональними пробами для виявлення початкових проявів остеохондрозу чи нестабільності шийного відділу хребта, особливо у дітей з проявами недиференційованої сполучнотканинної дисплазії. При виникненні гострих інтенсивних ГБ, особливо супроводжуються менінгеальними симптомами, показана госпіталізація з проведенням люмбальної пункції для виключення менінгіту або субарахноїдального крововиливу. Метод ультразвукової допплерографії у пацієнтів з ГБ дозволяє оцінювати стан церебральної гемодинаміки: судинного тонусу, рівня кровотоку; виявляти наявність судинних анатомічних аномалій (деформацій, гіпоплазія) судин шиї (особливо методом дуплексного сканування), значущих вертеброгенних впливів на показники кровотоку по хребетних артеріях при проведенні позиційних навантажень. По ряду непрямих ознак можна припустити наявність артеріовенозних мальформацій і аневризматичних розширень церебральних артерій. Діагностичну цінність представляє оцінка не тільки стану артеріального мозкового кровотоку, але і церебральної венозної гемодинаміки. Значущими ознаками венозних порушень є підвищення швидкості кровотоку по прямому синусу більше 30 см / с, наявність ретроградного кровотоку по глазничная венозним сплетенням і реєстрація кровотоку по хребетних венозним сплетенням в горизонтальному положенні. Зміни церебральної гемодинаміки у пацієнтів з первинними ГБ не є специфічними для певних видів ГБ. Порушення регуляції артеріального і венозного мозкового кровотоку це індивідуальні сприятливі фактори до виникнення ГБ, особливо в дитячому віці. Досить часто фактором до розвитку ГБ у дітей вважаються порушення в психоемоційній сфері. При цьому ГБ є проявом соматоформної дисфункції і за своїми клінічним особливостям може відповідати епізодичним, але частіше хронічним ГБН. Поєднання соматоформної дисфункції і мігрені частіше призводить до появи т. Зв.