оперативні методи лікування переломів

Оперативні методи лікування нестабільних ушкоджень таза. Чрескостний остеосинтез. Визначення позицій для проведення чрескостний елементів через кістки таза до теперішнього часу базується на двох основних вимогах: безпека в плані пошкодження магістральних судин, нервів, всередині-тазових утворень і оптимальні морфометричні параметри (ширина. Висота, довжина, щільність кістки) для забезпечення міцної фіксації спиць і стрижнів-шурупів. Необхідно також враховувати топографію біологічно активних зон і зсув м'яких тканин щодо кістки при рухах в суміжних суглобах. Використання позицій з мінімальним зміщенням м'яких тканин дозволяє зменшити ризик виникнення трансфіксаціонних контрактур та інфекційних ускладнень. Оскільки РП для кісток тазу до теперішнього часу не визначені, то, використовуючи термінологію входить до складу даного видання «Атласу позицій для проведення чрескостний елементів», нижче представлені «позиції доступності». А Натома-морфологічні особливості таза, обгрунтовують метод чрескостного остеосинтезу. На 100 тазових кістках людини виявлені морфологічні особливості окремих їх частин та визначено анатомічно оптимальні зони для введення спиць і стрижнів. На кісткових шлифах товщиною від 1 до 10 мм вивчена товщина компактного речовини в різних частинах клубових кісток. В області клубового гребеня вона має наступні параметри: зовні в передній третини - 0,4-1,2 мм, в середньої третини - 0,5- 1 мм, в задній третини - 0,6-0,8 мм, з внутрішньої сторони в передній третини - 0,8-1,2 мм, в середньої третини - 1-1,4 мм, в задній третині-1 1,3 мм, по верхній поверхні гребеня - 1-3,5 мм. У верхній передній клубової ості товщина компактного речовини становить 0,5- 1,1 мм, у нижній передній клубової ості - 0,5-1,6 мм. В області горбків лобкової кістки: зверху - 1,1-1,9 мм, шорсткості збільшують товщину до 2 мм, на зовнішній поверхні - 0,8-1,2 мм, на внутренней- 1-1,4 мм. Донизу по зовнішній і внутрішній поверхні крила клубової кістки компактної речовина рівномірно потовщені; зовні біля основи крила в передній і середній частях- 1,9-2,1 мм, в задній частині - 0,5-0,7 мм. В області задньої третини гребеня спостерігається витончення до 0,5 мм, яке має протяжність до 2 см. У цю зону легко ввести стрижень, але для надійної фіксації його треба просунути в глиб кістки на 4-5 см, де найбільш виражені компактні пластинки з обох сторін. У нижню передню клубову ость достатньо ввести стрижень на 3 см, так як з обох сторін відразу ж від вершини ості починаються виражені компактні пластинки. Компактна речовина в підставі крила клубової кістки має товщину від 2 до 4 мм.Особенно виражено компактна речовина по дугоподібної лінії клубової кістки, яка з'єднується з подібною лінією протилежного боку, утворюючи кільце. Задня частина цього кільця, стегнові кістки і крижі формують звід, за яким вага тулуба передається на кінцівки. Потовщення компактного речовини відповідають збільшенню маси губчастої речовини кісток, тому їх слід розглядати як опорні лінії таза (виражене потовщення компактного і губчастої речовини з відповідною орієнтацією трабекул). Таких опорних ліній в тазу дві: сіднично-клубово-крижовий і стегнової-клубово-крижовий. За цих лініях передається напруга на звід таза при сидінні і стоянні. Стегнової-клубово-крижовий лінія доповнюється переднім півкільцем, утворюючи повне кільце. Крім цих опорних ліній таза, можна виділити ще вертикальні лінії, що проходять від клубового гребеня (між передньою і середньою третиною крила) до сідничного бугра. Параметри опорних формувань таза дозволяють визначати раціональні зони і глибину введення спиць і стрижнів при накладенні апарату зовнішньої фіксації. Губчаста речовина в клубових гребенях представлено тонкими трабекулами, товщиною до 2 мм, орієнтованими відповідно з навантаженнями на кістку. Вони спрямовані паралельно гребеню і орієнтовані в бік западини. Кількість осередків губчастої речовини становить 120 ... 140 / см2, до центру крила їх кількість зменшується, а розміри збільшуються. В області лобковихкісток структура губчастої речовини мелкоячеистая, кількість осередків перевищує 120 / см2. Орієнтація кісткових пластинок співпадає з напрямком низхідній і горизонтальної лобкових гілок. У підставі сідничних горбів губчаста речовина представлено великими пластинками товщиною 0,5-0,8 мм, між ними проходять внутрішньокісткові канали, орієнтовані до вертлюжної западині. Висота цієї зони становить 2-3 см. У центрі сідничних горбів осередки мають великі розміри, товщина трабекул досягає 1,1 мм. В області вертлюжної западин кісткові трабекули губчастої речовини розташовуються паралельно суглобової півмісяцевою поверхні і мають радіальний напрямок. В області дна вертлюжної западини відсутні осередки і воно є дупликатурой компактного речовини. У задній третині подвздошного гребеня губчаста речовина представлено тонкими пластинками товщиною 0.5 мм. У центральній частині підстави крила клубової кістки осередку більші (3x3x3 мм) з великою кількістю великих судин. У нижній передній клубової ості структура губчастої речовини мелкоячеистая протягом 3 см, тому вводити стрижні в цій області слід на глибину 3-4 см, не ризикуючи пошкодити великі внутрішньокісткові судини. Цією глибини цілком достатньо для надійної фіксації конструкції. В задню третину подвздошного гребеня стрижні доцільно вводити на глибину до 5 см, так як протягом 2-2,5 см компактна речовина в цій зоні виражено слабо. Таким чином, згадані зони цілком здатні забезпечити надійну фіксацію введених в них спиць і стержнів не тільки для стабільності апарату, а й для корекції відламків при переломах і вивихах. Враховуючи параметри клубових гребенів, в них доцільно вводити стрижні діаметром не більше 4 мм зважаючи на небезпеку розколювання кістки. У передню і середню третини гребеня доцільно вводити спиці з наполегливими майданчиками. В задню третину гребеня можна вводити стрижні на глибину до 5 см. У сідничні горби також слід вводити стрижні на глибину 4-5 см. В нижні передні ості - на глибину 3-4 см. Оптимальною зоною введення металоконструкцій в крижі є верхня частина бічної маси , відповідна I крижовому хребця. Її параметри: висота 58-42 мм, ширина - 50 мм, товщина до 15- 16 мм. Орієнтири даної анатомічно оптимальної зони наступні: верхня межа проходить від точки між середньою і задньою третинами подвздошного гребеня (неушкодженої сторони) до верхнього краю I крижового хребця, нижня межа знаходиться на 4 см нижче верхньої, медіальна - на 3 см латеральніше від середнього гребеня крижів. латеральна - на 4,8-5 см назовні від середнього гребеня крижів. Вводити стрижні бажано в центр цієї зони на глибину 15-16 мм, інакше можна перфорувати порожнину тазу і пошкодити судинно-нервові пучки, які розташовуються по передній поверхні крижів. Стрижень слід вводити під кутом 8-10 ° до сагітальної і 8-10 ° до горизонтальної площини, у напрямку до середньої лінії і вниз. Товщина компактного речовини кістки по задній поверхні бічної маси досягає 1-1,5 мм, причому на його поверхні є безліч неузгодженостей, що збільшують товщину. Судинно-нервові пучки як у зовнішній групі м'язів тазу, так і всередині його не є перешкодою при введенні металоконструкцій в зазначені вище зони. При цьому топографію цих пучків, що характеризується стабільністю, безсумнівно, потрібно враховувати. Слід пам'ятати про варикозно-змінених сідничних венах, які при травмах можуть зумовити утворення аневризм і вторинних масивних кровотеч. Анатомічно оптимальні зони доступні для мануального контролю, так як майже не покриті м'язовими масивами.