Панкреонекроз: лікування

Панкреонекроз є важким захворюванням, при якому хворий потребує інтенсивної терапії, а часто і в хірургічному втручанні. Лікування панкреонекрозу представляє серйозні труднощі, оскільки руйнування підшлункової залози, яке відбувається при гострому панкреатиті, ускладнюється системним інтоксикаційним синдромом. Хворі часто гинуть від дихальної недостатності, яка є причиною скупчення рідини в легенях. Консервативне лікування На даному етапі першочергове завдання лікаря полягає в тому, щоб зменшити біль, а також по можливості усунути причину, що викликала панкреонекроз. Коли хворий потрапляє в стаціонар хірургічного відділення, йому компенсують порушення водно-електролітного балансу, які є наслідком постійної блювоти. Пацієнт попросту зневоднений, тому йому вливають внутрішньовенно розчини для інфузії. У них додають хлорид калію. Панкреонекроз супроводжується сильною інтоксикацією організму. Відмирання ділянок підшлункової залози викликає порушення кровообігу в тканинах. Тому пацієнтові призначають: свіжозамороженої плазми крові або альбумін внутрішньовенно; для корекції мікроциркуляції - декстран і пентоксифілін; сечогінні препарати (фуросемід) в поєднанні з парентеральним введенням великого об'єму рідини - для детоксикації організму. Враховуючи, що при панкреонекроз підшлункова залоза фактично знищує сама себе, необхідно придушити її функцію, щоб зупинити патологічний процес. Іноді з цією метою призначають інгібітори протеолітичних ферментів. Саме ці речовини, що виділяються залозою, розщеплюють білки власного організму. Найчастіше для пригнічення їх активності застосовується контрикал. Правда, останні дослідження показують, що призначення інгібіторів протеолітичних ферментів не робить істотного позитивного впливу на результат панкреонекрозу. Тому багато лікарів уже відмовляються включати їх в свої терапевтичні схеми. Для придушення функції підшлункової залози і активності протеолітичних ферментів хворому призначають: повний спокій - строгий постільний режим; на живіт прикладають лід, щоб знизити температуру в області підшлункової залози; голодування не менше 5 днів; регулярні промивання шлунка холодною водою; для пригнічення секреції шлункового соку призначають омепразол або інші інгібітори протонної помпи; для придушення секреції ферментів підшлункової залози внутрішньовенно вводять соматостатин або його синтетичні аналоги (наприклад, октреотид). Нерідко з метою детоксикації організму лікарі інтенсивної терапії використовують плазмаферез або ультрафільтрацію. Слід сказати, що всі ці методи потрібно застосовувати з обережність, які не покладаючи на них великих надій. На даний момент немає достовірних свідчень на користь того, що ці заходи підвищують виживаність хворих з панкреонекроз. При відмирання ділянок підшлункової залози часто розвивається бактеріальна інфекція. Але діагностувати її ніколи. Панкреонекроз - це невідкладна захворювання, тому у лікаря є мінімум часу, щоб врятувати життя хворому. У такому ситуації немає часу роздумувати, є панкреатит стерильним або він вже став інфекційним. Потрібно призначати антибіотики в будь-якому випадку, оскільки інфікування може призвести до сепсису і смерті хворого. При панкреонекроз призначаються антибактеріальні препарати широкого спектру дії. У таких випадках призначають потужні антибіотики: цефалоспорини 3-4 поколінь (цефепім); фторхінолони 3-4 поколінь (левофлоксацин, гатифлоксацин); карбопенеми, що вважаються препаратами резерву, і призначаються в крайніх випадках (іміпенем, меропенем). Показання до хірургічного лікування При інфікованій формі панкреонекрозу хірургічне лікування хворому призначається в 100% випадків, так як без операції його виживання неможливо. При стерильних формах захворювання доцільність хірургічного втручання оцінюється, виходячи зі стану хворого. Якщо інфекції немає, операцію можуть проводити в наступних випадках: інтенсивна терапія не дає очікуваного результату, поліорганна недостатність продовжує прогресувати; є підозри на інфікування ділянок підшлункової залози; патологічний процес поширюється за межі підшлункової залози, в заочеревинного простору. Абсолютними показаннями до негайного проведення хірургічного втручання є наступні ситуації: тотальний або субтотальний інфікований панкреонекроз; абсцес в підшлунковій залозі; інфікована помилкова кіста (порожнина в підшлунковій залозі); перитоніт (запалення очеревини); наявність гнійного вмісту в заочеревинному просторі. Якщо інфекції немає, операції намагаються уникнути. І у всіх випадках панкреонекрозу лікарі намагаються обійтися малоінвазивними хірургічними втручаннями, не розкриваючи черевну порожнину. Відкриті операції істотно підвищують ризик летального результату. Розтин черевної порожнини - це підвищена ймовірність кровотечі, інфікування (при стерильному панкреонекроз), пошкодження органів шлунково-кишкового тракту. Малоінвазивні операції При осередковому панкреонекроз всередині підшлункової залози утворюються порожнини, які наповнені рідиною. Завдання хірурга полягають у тому, щоб дренувати порожнину і евакуювати ексудат. Після процедури він буде використаний для досліджень: бактеріологічного - виявлення мікробів; гістологічного - виявлення аномальних клітин; біохімічного - аналіз хімічного складу рідини. Але першочергове завдання хірурга полягає, звичайно ж, не в діагностиці. Він повинен видалити рідину, що, можливо, дозволить уникнути відкритого операційного втручання. Це можливо в тому випадку, якщо тотального некрозу підшлункової залози немає, а є лише осередки некрозу. Після цього видаляють рідину, яка накопичується в порожнині очеревини і заочеревинномупросторі. Операція проводиться під контролем УЗД, яке дозволяє виявити не тільки вогнища некрозу, а й самі безпечний шлях, по якому пункційна голка проникне до місця призначення, не зачепивши судини і внутрішні органи. Залежно від того, видалить чи хірург голку після відкачування рідини, малоінвазивні хірургічні втручання при панкреонекроз можуть іменуватися пункцией або дренуванням. Пункція - одноразове відкачування рідини з вогнищ некрозу в підшлунковій залозі. Застосовується при стерильному панкреонекроз, коли інфекції немає, і новий ексудат, швидше за все, утворюватися не буде. Дренування - це введення голки, через яку рідина відтікає постійно. Залежно від величини області поразки, ставлять різну кількість дренажних систем. Вони також можуть відрізнятися по діаметру. Через дренажні системи порожнини в підшлунковій залозі промивають антисептичними розчинами. Дренування роблять при інфікованому панкреонекроз, а також у разі неефективності пункції при стерильному панкреонекроз. На жаль, далеко не у всіх випадках вдається досягти суттєвого клінічного поліпшення стану пацієнта після малоінвазивних операцій. Дренування допомагає лише в тих випадках, коли вогнища некрозу чітко обмежені, мають невеликі розміри, а всередині порожнинних утворень знаходиться рідина. У разі поширених деструктивних форм гострого панкреатиту, доводиться вдаватися до операцій з відкритим доступом. Прямі хірургічні операції В даний час розроблено та впроваджено безліч різних операцій, які застосовуються при панкреонекроз. Деякі з них передбачають видалення частини підшлункової залози. Одночасно, якщо це можливо, усувають патологію жовчовивідних шляхів, так як вона є прямою причиною розвитку панкреонекрозу. Під час операції хворому можуть разом з частиною підшлункової залози видалити жовчний міхур. Іноді показано видалення селезінки. Деякі види оперативних втручань передбачають збереження органу. У такому випадку хірург лише січуть відмерлі тканини підшлункової залози. Іноді вдається обійтися установкою дренажів. Після цього регулярно проводиться санація дреніруемих органів, здійснюється контроль за станом пацієнта, а в разі розвитку ускладнень масштаб хірургічного втручання доводиться збільшити. Якщо панкреонекроз ускладнюєтьсяперитонітом, хірург повністю промиває черевну порожнину, обробляє її антисептичними розчинами, ставить множинні дренажі. Запалення очеревини суттєво погіршує прогноз, знижуючи виживаність хворих. Як правило, після першої операції пацієнту потрібно ще кілька хірургічних втручань, кожна з яких підвищує ризик летального результату. Лікування після операції У середньому, смертність при панкреонекроз становить близько 50% (в різних медичних довідниках зустрічаються відомості про летальності від 30 до 70 відсотків). Люди, які вижили після перенесеного захворювання, потребують подальшого лікування. Якість їх життя залежить в основному від масштабів порушення діяльності підшлункової залози. Як правило, страждає тільки її екзокринна функція. Тобто, вона виділяє достатню кількість гормонів (інсулін, глюкагон, соматостатин), але не здатна забезпечити нормальне травлення, тому що вже не може задовольнити потребу людини в травних ферментах. Можливі порушення в організмі після перенесеного панкреонекрозу: синдром порушеного травлення; утворення помилкових кіст (порожнин) всередині підшлункової залози; порушення ліпідного складу крові; хронічний панкреатит; цукровий діабет (виникає після панкреонекрозу приблизно у чверті хворих). Щоб уникнути рецидиву захворювання, а також поліпшити якість життя пацієнта, йому призначають дієту, медикаментозне лікування та спостереження. Хворий повинен регулярно відвідувати лікаря, робити УЗД або комп'ютерну томографію підшлункової залози. Виникнення рецидиву гострого деструктивного панкреатиту можливо з причини: ожиріння; жовчокам'яної хвороби; алкоголізму; вживання великої кількості жирної їжі. Хворому призначають дієту, в якій міститься мінімум жиру. Алкоголь і куріння заборонено категорично. При порушенні травлення призначають панкреатин. У разі больових відчуттів - спазмолітики (Но-шпа) або нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен). При виникненні цукрового діабету хворий звертається до ендокринолога. Він сідає на дієту з низьким вмістом вуглеводів, отримує інсулін або цукрознижувальні препарати.