Історія хвороби при правобічної нижнедолевой пневмонії у жінки 68 років

Історія хвороби: правобічна нижнедолевая пневмонія у літньої жінки 68 років Даний випадок з медичної практики описує перебіг класичної нижнедолевой пневмонії. Бригадою швидкої медичної допомоги вночі в терапевтичне відділення центральної районної лікарні була доставлена ??пацієнтка М., 68 років, з можливим діагнозом: правобічна пневмонія. Анамнез хвороби: початок захворювання гострий, з підйомом температури до 38,5, яка супроводжувалася ломота в тілі, болями у м'язах. Протягом другої доби приєднався малопродуктивний кашель зі слизової мокротою і болю в грудній клітці при диханні (хворобливий вдих переважно), наростала струс задишка. Болю в горлі, нежитю не відзначала. Дочкою була викликана бригада швидкої медичної допомоги, після огляду з можливим діагнозом «позалікарняна правобічна пневмонія» доставлена ??в стаціонар. У приймальному покої по cito виконані наступні дослідження: R-графія органів грудної клітки: виявлено інфільтрація легеневої тканини (синдром обмеженого затемнення) в проекції всієї нижньої частки правої легені. Висновок: нижнедолевая пневмонія справа. Загальний аналіз крові (ОАК) нерозгорнуті: Hb (гемоглобін) 119 г / л, Er 3,5 * 10 ^ 12 / л, Le (лейкоцити) 10,8 * 10 ^ 9, ШОЕ 20 мм / год. Цукор крові: 5,0 ммоль / л. Анамнез життя: раніше пневмонією не боліла. З перенесених захворювань згадує гострий пієлонефрит, ГРВІ. Гінекологічний анамнез не обтяжений, в менопаузі. Алергологічний анамнез не обтяжений. З хронічних захворювань: ІХС. Стенокардія напруги, ФК2. Гіпертонічна хвороба 2 ступеня, СН 2. Дислипидемия. Варикозне розширення вен нижніх кінцівок, ХВН 2. Оглянута в приймальному покої. Основний діагноз: позалікарняна нижнедолевая правобічна пневмонія, ДН 1. Рекомендовано виконати у відділенні: Розгорнутий клінічний аналіз крові. Загальний аналіз сечі (ОАМ). Біохімічний аналіз крові: АСТ, АЛТ, білірубін прямий і непрямий, креатинін плазми крові, сечовина, глюкоза плазми натще, загальний білок, ліпідний профіль. Аналіз мокротиння на мікрофлору і чутливість до антибіотиків. Аналіз мокротиння на МБТ. ЕКГ, ЕХО-КС. Опис знімків приймального покою рентгенологами. Лікування, з урахуванням супутньої патології: Режим загальний. Дієта № 10, рясне пиття. «Цефтриаксон» в / м 1,0 кожні 12 годин, № 10. «Амброксол» у вигляді інгаляцій через небулайзер: 3 мл розчину, розведеного на фізрозчин, 3 рази на день. В / в крапельно поляризующая суміш № 5. «Лізиноприл» 10 мг на день під контролем артеріального тиску. «Кардіомагніл» 75 мг ввечері. «Егілок» 50 мг 2 рази на день під контролем ЧСС, АТ. «Аторис» 10 мг ввечері. На ранок оглянута лікарями відділення, вирішено продовжити терапію. У динаміці почуває себе краще, температура - 37,5, кашель малопродуктивний. Болі зменшилися, однак зберігаються. Робочий діагноз залишений. У наступні дні в динаміці: температура знизилася до 37,3 ввечері, повністю нормалізувалася на сьому добу, больовий синдром при диханні купейний до п'ятого добі, малопродуктивний кашель зберігався. Артеріальний тиск коливалося в межах 130 / 90-140 / 90. Болі в області серця не турбували. Струс задишка в спокої не виникала, переносимість фізичного навантаження - 2 поверхи по сходах. Виписана з поліпшенням на дванадцяту добу після рентгенологічного контролю. На контрольному знімку - позитивна динаміка, зменшення обсягу інфільтрації легеневої тканини. Рекомендації при виписці: Виклик терапевта додому на наступний день. R-контроль через 7-10 днів при збереженні позитивної динаміки. Корекція антигіпертензивної терапії в умовах поліклініки. «Лізиноприл» 10 мг раз на день постійно. «Егілок» 50 мг 2 рази на день постійно. «Кардіомагніл» 75 мг ввечері постійно. «Аторис» 10 мг ввечері постійно. «АЦЦ» в табл. 100 мг по 2 табл. 2 рази на день 7 днів. Розчинити у воді і прийняти після їжі. УВЧ № 7. Дихальна гімнастика (пацієнтці роз'яснена і показана).